Fenotipificación de los pacientes obesos. Un acercamiento a la mejor terapéutica

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La obesidad es una enfermedad crónica, recidivante y multifactorial, cuya prevalencia sigue aumentando en todo el mundo. Las complejidades de la obesidad dan como resultado mecanismos redundantes y adaptativos para conservar la energía; en consecuencia, la obesidad es una enfermedad notablemente heterogénea, y la pérdida de peso sostenida con los paradigmas de tratamiento actuales sigue siendo un desafío en la práctica clínica. La heterogeneidad entre los pacientes con obesidad es particularmente evidente en la variada respuesta de pérdida de peso a las intervenciones contra la obesidad, como dietas, medicamentos, dispositivos y cirugía.

Las clasificaciones actuales de obesidad basadas en el IMC, la circunferencia anormal de la cintura, la obesidad metabólicamente anormal o el sistema de estadificación de la obesidad identifican la enfermedad cardiometabólica y el riesgo de mortalidad. Sin embargo, estas clasificaciones basadas en la gravedad o sistemas de estadificación abordan predominantemente el riesgo cardiometabólico y no abordan la heterogeneidad fisiopatológica o etiológica de la obesidad. Existe una necesidad crítica de desarrollar una clasificación válida de la obesidad basada en la patogenia y determinar su utilidad en el manejo de la obesidad para mejorar los resultados. Hasta la fecha, las consultas de grandes bases de datos de biobancos o ensayos clínicos no han identificado predictores de resultados clínicos significativamente mejorados para el tratamiento.

Sobre la base de estos antecedentes, el Dr. Acosta y sus colaboradores, plantearon la hipótesis de que la caracterización fisiopatológica pudiera aclarar los subgrupos de obesidad y mejorar la respuesta a la farmacoterapia para la obesidad. Este planteamiento conllevó a la realización de un estudio cuyo objetivo fue caracterizar los fenotipos de obesidad y evaluar la eficacia de las OMA guiadas por el fenotipo en comparación con la farmacoterapia no guiada por el fenotipo. El objetivo a largo plazo fue desarrollar un enfoque personalizado para el control de la obesidad.

Durante el estudio se evaluaron 450 participantes con obesidad, en quienes se monitoreó la composición corporal, el descanso el gasto de energía, la saciedad, la saciedad, el comportamiento alimentario, el afecto y la actividad física se midieron mediante estudios y cuestionarios validados. Estas variables se utilizaron para clasificar los fenotipos de obesidad. Posteriormente, en un ensayo pragmático del mundo real de 12 meses realizado en un centro de control de peso, 312 pacientes fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento guiado por fenotipo o a un tratamiento no guiado por fenotipo con medicamentos contra la obesidad: fentermina, fentermina/topiramato, bupropión/naltrexona, lorcaserina y liraglutida. El resultado primario fue la pérdida de peso a los 12 meses.

Como resultado se obtuvo que lograron identificar cuatro fenotipos de obesidad en 383 de 450 participantes (85%): cerebro hambriento (saciedad anormal), hambre emocional (alimentación hedónica), intestino hambriento (saciedad anormal) y combustión lenta (tasa metabólica disminuida). En el 15% de los participantes, no se identificó ningún fenotipo. Se identificaron dos o más fenotipos en el 27% de los pacientes. En el ensayo clínico pragmático, el enfoque guiado por el fenotipo se asoció con una pérdida de peso 1,75 veces mayor después de 12 meses con una pérdida de peso media del 15,9 % en comparación con el 9,0 % en el grupo no guiado por el fenotipo (diferencia −6,9 % [IC del 95 %] -9,4 % a -4,5 %], P < 0,001), y la proporción de pacientes que perdió >10 % a los 12 meses fue del 79 % en el grupo de tratamiento guiado por fenotipo en comparación con el 34 % en el grupo de tratamiento no guiado por fenotipo.

Por lo tanto, se pudo concluir que los fenotipos biológicos y conductuales aclaran la heterogeneidad de la obesidad humana y pueden ser objeto farmacológicamente para mejorar la pérdida de peso.

Importancia del estudio

¿Qué se sabe?

► La obesidad es una enfermedad crónica, recidivante y multifactorial, cuya prevalencia sigue aumentando en todo el mundo. La obesidad es una enfermedad notablemente heterogénea, y la pérdida de peso sostenida con los paradigmas de tratamiento actuales sigue siendo un desafío en la práctica clínica.

► La heterogeneidad entre los pacientes con obesidad es particularmente evidente en la respuesta de pérdida de peso a las intervenciones de obesidad, como dietas, medicamentos, dispositivos y cirugía.

► Poco se sabe actualmente sobre los predictores de respuesta a las intervenciones de obesidad.

¿Qué agrega este estudio?

► Estratificamos la obesidad en cuatro fenotipos: cerebro hambriento (saciedad anormal), hambre emocional (alimentación hedónica), intestino hambriento (saciedad anormal) y combustión lenta (tasa metabólica disminuida).

► En una cohorte clínica a la que se recetó medicación antiobesidad, el enfoque guiado por el fenotipo se asoció con una pérdida de peso 1,75 veces mayor después de 1 año, y la proporción de pacientes que perdieron >10 % al año fue del 79 % en comparación con el 34 % sin tratamiento guiado por fenotipo.

¿Cómo podrían estos resultados cambiar la dirección de la investigación o el enfoque de la práctica clínica?

► Hemos identificado fenotipos procesables de obesidad con base en la fisiopatología y el comportamiento que elucidan la heterogeneidad de la obesidad humana y pueden orientarse para mejorar los resultados de pérdida de peso de la farmacoterapia.

Referencia:

  • Acosta A, Camilleri M, Abu Dayyeh B, Calderon G, Gonzalez D, McRae A, Rossini W, Singh S, Burton D, Clark MM. Selection of Antiobesity Medications Based on Phenotypes Enhances Weight Loss: A Pragmatic Trial in an Obesity Clinic. Obesity (Silver Spring). 2021 Apr;29(4):662-671. doi: 10.1002/oby.23120. Erratum in: Obesity (Silver Spring). 2021 Sep;29(9):1565-1566. PMID: 33759389; PMCID: PMC8168710.
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