El ejercicio habitual proporciona beneficios de salud inequívocos; sin embargo, el ejercicio también puede, paradójicamente, desencadenar arritmias potencialmente mortales en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV). Hasta hace poco, las recomendaciones de ejercicio para los pacientes diagnosticados con una patología cardíaca se han centrado principalmente en los atletas de competición que participan en los escalones más altos del deporte. Por el contrario, más del 90% de la muerte cardíaca súbita relacionada con el ejercicio se produce en la población general, por lo general afectando hombres de mediana edad y mayores con enfermedad arterial coronaria aterosclerótica. Durante los últimos 25 años, se ha producido un aumento vertiginoso del estilo de vida sedentario asociado con un aumento de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas y de otro tipo, lo cual ha incentivado la promoción de la actividad física y el ejercicio sistemático en todos los pacientes. Esta práctica inevitablemente plantea preguntas sobre la cantidad e intensidad de ejercicio considerado seguro en pacientes con ECV, en particular aquellos que aspiran realizar ejercicio o deporte de alta intensidad.

Las guías recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre cardiología deportiva y ejercicio en pacientes con ECV proporcionan una base para que los cardiólogos evalúen y estratifiquen el riesgo de las personas con ECV potenciales o reconocidas que aspiran a realizar un ejercicio más intenso. Dada la escasez de datos sobre el impacto del ejercicio en los sustratos patológicos implicados en muchas ECV, las directrices abogan por la toma de decisiones compartida y el respeto por la autonomía del paciente después de discutir el riesgo potencial de complicaciones o eventos adversos. A continuación, se destacan las recomendaciones clave para las afecciones cardiovasculares comunes que se abordan en la guía de la ESC.

Consideraciones importantes en una evaluación de actividad física / ejercicio.

Los factores clave para evaluar a un individuo que aspira a participar en un programa de entrenamiento físico intensivo incluyen:

·      Presencia de síntomas cardiovasculares

·      Nivel de actividad física habitual

·      Factores de riesgo de aterosclerosis en personas de mediana edad y mayores

·      Factores de riesgo asociados con procesos patológicos específicos como síndrome coronario crónico, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías y enfermedad cardíaca valvular.

El proceso de evaluación puede requerir una batería integral de investigaciones para la estratificación del riesgo y para lograr un equilibrio entre la mitigación de los eventos adversos y las aspiraciones de ejercicio del individuo.

Identificación de personas con enfermedad subclínica de las arterias coronarias

El riesgo de infarto de miocardio se multiplica por seis durante la actividad física intensa. Las guías de la ESC brindan un enfoque pragmático para identificar a las personas de alto riesgo mediante la actividad física habitual, la tabla de Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario (SCORE) y otros factores de riesgo, tales como antecedentes familiares fuertes de ECV, diabetes mellitus o concentración sérica muy alta de colesterol total y lipoproteínas de baja densidad. Individuos sedentarios, aquellos con un SCORE calculado de ≥5% para el riesgo de ECV fatal a 10 años, o factores de riesgo únicos marcadamente elevados que desean participar en ejercicio de alta o muy alta intensidad, caracterizado por un consumo máximo de oxígeno de ≥ 70% o la frecuencia cardíaca máxima predicha relacionada con la edad ≥80%, deben evaluarse con una prueba de esfuerzo con ejercicio o una prueba de imagen funcional. Una puntuación de calcio en las arterias coronarias puede ayudar a la estratificación del riesgo en pacientes con perfiles de riesgo intermedio, y una Angiotac coronaria puede considerarse en un grupo selecto de personas consideradas de muy alto riesgo.

Recomendaciones de ejercicio en pacientes con hipertensión

Entre las personas con hipertensión no controlada (presión arterial sistólica> 160 mm Hg), no se recomienda el ejercicio de alta intensidad hasta que la presión arterial esté controlada. Los pacientes hipertensos con presión arterial controlada y sin disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) o evidencia de isquemia inducida por el ejercicio pueden participar en todos los deportes excepto los deportes de fuerza intensiva, que requieren maniobras de Valsalva prolongadas. Los diuréticos y los bloqueadores beta están prohibidos en los deportes de competición de élite, y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los canales de calcio son los medicamentos de elección.

Recomendaciones de ejercicio en personas con síndrome coronario crónico

A los efectos de la prescripción de ejercicio, las personas con síndrome coronario crónico se clasifican en categorías de bajo y alto riesgo según la ausencia o presencia de síntomas anginosos, isquemia y arritmias inducidas por el ejercicio y disfunción sistólica del VI, respectivamente. Los individuos de bajo riesgo pueden participar en todos los deportes competitivos, mientras que los individuos con angina o isquemia miocárdica inducible pueden participar en ejercicios de intensidad baja a moderada por debajo del umbral isquémico. La angiografía coronaria invasiva con vistas a la revascularización, que los libere de síntomas e isquemia, es necesaria antes de que se considere la participación de estos individuos en ejercicio o deporte intensivo. Después del síndrome coronario agudo, las personas deben abstenerse de hacer ejercicio y deportes intensivos durante un máximo de 12 meses, aunque se puede considerar un retorno más temprano según el caso.

Recomendaciones de ejercicio en personas con insuficiencia cardíaca

El entrenamiento físico conduce a una mejora significativa en la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida y la mortalidad por todas las causas en personas con insuficiencia cardíaca. Idealmente, el ejercicio debe ser supervisado a través de un programa de rehabilitación cardíaca con la adición gradual de sesiones en el hogar. Se debe alentar a las personas tratadas de manera óptima sin contraindicaciones para el ejercicio, como hipotensión, enfermedad cardíaca inestable, deterioro de los síntomas de insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica y enfermedad pulmonar, a que realicen ejercicio aeróbico leve a moderado de 3 a 5 días a la semana complementado con entrenamiento de resistencia 2 a 3 días /semana. Los pacientes estables tratados de manera óptima con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del VI de rango medio (40% -49%) pueden realizar ejercicio más intensivo.

Recomendaciones de ejercicio en la enfermedad valvular cardíaca (EVC)

Las personas con EVC deben evaluarse con un ecocardiograma y una prueba de esfuerzo máximo. Los individuos asintomáticos con EVC leve pueden participar en todos los ejercicios y deportes, mientras que aquellos con EVC grave pueden ser considerados después de una toma de decisiones compartida y totalmente informada para la cirugía de reemplazo antes de realizar ejercicio intensivo. Los individuos asintomáticos con disfunción valvular moderada que tienen función ventricular preservada, buena capacidad funcional y sin evidencia de isquemia miocárdica, arritmias o caída de la presión arterial durante el ejercicio pueden participar en todos los deportes. Las recomendaciones de ejercicio en individuos con una válvula aórtica bicúspide también se basan en la posibilidad de una aortopatía subyacente, y el ejercicio isométrico intensivo o los deportes de potencia no se recomiendan en individuos con una aorta ascendente de> 40 mm. Algunas personas con ECV serán anticoaguladas por fibrilación auricular concomitante y deben evitar los deportes de colisión. Las personas con ECV deben permanecer bajo vigilancia clínica, cuya frecuencia depende de la gravedad de la anomalía valvular y varía entre 6 meses y 2 años.

Recomendaciones de ejercicio en cardiomiopatía y miopericarditis

La asociación entre el ejercicio y la muerte cardíaca súbita por miocardiopatía en atletas jóvenes ha dado lugar a recomendaciones conservadoras independientemente de la naturaleza o extensión del fenotipo. Las nuevas guías de la ESC han adoptado un enfoque más liberal para el ejercicio intensivo y la participación deportiva competitiva para personas con miocardiopatía hipertrófica morfológicamente leve con un riesgo bajo de miocardiopatía hipertrófica a 5 años de muerte súbita cardíaca <4%, buena capacidad funcional, ausencia de enfermedad cardíaca grave, arritmias durante la prueba de esfuerzo y ausencia de obstrucción del flujo de salida del VI. Por el contrario, se recomienda un enfoque cauteloso en personas con miocardiopatía arritmogénica, incluidas aquellas que tienen genotipo positivo, pero no han desarrollado el fenotipo.

Recomendaciones de ejercicio en fibrilación auricular

Las personas que practican deportes de resistencia de alta intensidad tienen un riesgo cinco veces mayor de fibrilación auricular. En ausencia de cardiopatía estructural, la mayoría de los deportes están permitidos en los que se tolera la fibrilación auricular. Aunque se pueden usar agentes antiarrítmicos de clase I para tratar la fibrilación auricular paroxística (método de “ píldora en el bolsillo ”), estos agentes pueden convertir la fibrilación auricular en aleteo auricular y promover la conducción 1: 1 con el potencial de causar muerte cardíaca súbita y, por lo tanto, los agentes de clase I no se recomiendan como estrategia de control del ritmo a largo plazo. Las personas que han tomado un agente de clase I no deben hacer ejercicio durante 48 horas hasta que hayan pasado dos vidas medias. Para la ablación profiláctica del istmo cavo-tricúspide debe considerarse el ejercicio de personas con fibrilación auricular que tienen aleteo auricular documentado. Los deportes de colisión deben evitarse en personas anticoaguladas.

Las nuevas guías de la ESC en cardiología deportiva proporcionan un marco clínico experto para las recomendaciones de ejercicio en pacientes con ECV. La evidencia emergente continuará informando las recomendaciones científicas en el futuro.