Eligiendo el anticoagulante correcto para la prevención de evento cerebrovascular en el paciente con fibrilación auricular

Tiempo de lectura: 5 minutos

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común en todo el mundo y es un problema de salud creciente que se asocia con un riesgo significativamente mayor de accidente cerebrovascular y tromboembolismo. La terapia con anticoagulantes orales (ACO) reduce el riesgo de accidente cerebrovascular y la mortalidad por todas las causas en pacientes con FA.

El tratamiento con ACO se administra habitualmente como un antagonista de la vitamina K bien controlado (AVK; p. Ej., Warfarina) y puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA en casi dos tercios. Sin embargo, el uso generalizado de AVK se ha visto obstaculizado por las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas impredecibles de los fármacos y las preocupaciones justificables sobre el consiguiente riesgo de hemorragia.

Los ACO sin AVK (NOAC) han revolucionado la tromboprofilaxis en la FA al proporcionar opciones terapéuticas con propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas predecibles que son tan eficaces como la Warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular y la tromboembolia, y son más convenientes de usar.1

Se ha demostrado que los ACO no antagonistas de los AVK (NOAC), incluidos Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán y Edoxabán, reducen aún más el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) o eventos embólicos sistémicos en un promedio del 19% más en comparación con la Warfarina en un análisis conjunto de ensayos pivotales de NOAC.

La introducción de los NOAC ha cambiado el panorama de la prevención del accidente cerebrovascular y ha conducido a un mejor resultado clínico en los pacientes con FA. Sin embargo, los beneficios de la reducción del riesgo de ACV con ACO deben sopesarse cuidadosamente con el riesgo de hemorragia, y la estrategia óptima de prevención del ACV para cada paciente debe individualizarse, basándose en la evidencia y la toma de decisiones compartida. 2

Elegir el anticoagulante adecuado para el paciente adecuado

Hay dos decisiones importantes que deben tomarse con respecto a la anticoagulación en la FA. En primer lugar, si un paciente con FA debe iniciar un tratamiento anticoagulante para la tromboprofilaxis y, en segundo lugar, qué anticoagulante debe utilizar. Aquí, proporcionamos un marco para ayudar a los médicos a responder estas preguntas (Fig. 1).1

Figura 1. Algoritmo para la evaluación del riesgo de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular (FA) de los pacientes que van a iniciar tratamiento anticoagulante.

La evaluación del riesgo de anticoagulación en pacientes con FA tiene en cuenta el uso de CHA2DS2VASc, HAS-BLED y SAMETT2R para evaluar el riesgo de ACV, riesgo de sangrado y la probabilidad de éxito de la terapia con Warfarina respectivamente. NOACs pueden ser considerados cuando SAMETT2R predice pobre control de la anticoagulación con Warfarina. AVK: antagonistas de vitamina K, ACV: Accidente cerebrovascular, AINES: Antiinflamatorio no esteroideos. ACO: Anticoagulantes orales. NOACS: Nuevos anticoagulantes orales. TTR: Tiempo en rango terapéutico.

¿Un paciente con FA debe iniciar un tratamiento anticoagulante?

El riesgo de accidente cerebrovascular en la FA no es homogéneo, pero depende de una variedad de factores de riesgo. La puntuación de riesgo CHADS2 [insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad> 75 años, diabetes, accidente cerebrovascular (duplicado)] se desarrolló y validó con éxito para ayudar en la estratificación del riesgo de los pacientes con FA. Sin embargo, se omitieron varios factores de riesgo importantes, incluida la creciente incidencia de accidentes cerebrovasculares con la edad, la enfermedad vascular y el sexo femenino (junto con otros factores de riesgo), que posteriormente se han incorporado a la puntuación CHA2DS2-VASc [insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad> 75 años (duplicado), diabetes, accidente cerebrovascular (duplicado), enfermedad vascular, edad 65-74, categoría de sexo (mujeres)].1

¿Qué clase de anticoagulante elegir AVK o NOAC?

Una vez que se ha tomado la decisión de iniciar la anticoagulación, es necesario evaluar si el paciente es un candidato adecuado para la terapia con Warfarina. El beneficio clínico neto de la Warfarina aumenta cuanto más tiempo permanece el paciente dentro del rango terapéutico logrando un beneficio neto sobre la terapia antiplaquetaria cuando el TTR está por encima del 65-70%, con un TTR óptimo definido como> 70% en un documento de consenso europeo reciente.1

¿Qué NOAC elegir?

La comparación directa de los resultados de ensayos controlados aleatorios multicéntricos, internacionales y de gran tamaño de los NOAC versus Warfarina para la tromboprofilaxis en la FA es difícil debido a las diferencias en la puntuación CHADS2 media, TTR y las tasas de accidente cerebrovascular y embolia sistémica y hemorragia en los brazos de Warfarina de los ensayos. Los análisis de subgrupos predeterminados y post hoc, así como los metaanálisis, han examinado el riesgo y los beneficios de los NOAC en diferentes subgrupos de pacientes. Estos análisis pueden ser útiles para orientar las opciones de NOAC en situaciones clínicas desafiantes; sin embargo, se necesitan ensayos formales para validar estos conjuntos de datos existentes.1

A pesar de la abrumadora evidencia que demuestra el beneficio clínico neto de la anticoagulación para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA y la evidencia emergente de que los pacientes con FA generalmente aceptan el riesgo de hemorragia mayor para reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares incapacitantes y debilitantes, las tasas de prescripción de anticoagulantes para pacientes con FA se mantienen inaceptablemente bajo. La falta de recomendación y prescripción de anticoagulantes sin duda contribuye a la epidemia de accidentes cerebrovasculares.1

Seleccionar y adherirse a la terapia anticoagulante sigue siendo un desafío para los médicos y los pacientes con FA. Hasta 2010, los AVK eran los únicos anticoagulantes orales disponibles para pacientes con FA; los NOAC han revolucionado el campo al ofrecer medicamentos predecibles y fáciles de usar que son tan eficaces como la Warfarina para la prevención del accidente cerebrovascular y se asocian con tasas más bajas de hemorragia intracraneal y, en algunas circunstancias, hemorragia importante. Además, es cada vez más claro que en ciertos grupos de pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular que históricamente han sido tratados de forma insuficiente con Warfarina (por ejemplo, ancianos o personas con insuficiencia renal), los NOAC son superiores a la Warfarina en términos de eficacia y  seguridad. Se necesitan más estudios para explorar el uso de NOAC en estos grupos para permitir el desarrollo de pautas claras e inequívocas que puedan capacitar a los médicos para manejar el riesgo de accidente cerebrovascular de manera más integral en estos pacientes de alto riesgo.

Referencias

  1. Shields AM, Lip GY. Choosing the right drug to fit the patient when selecting oral anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation. J Intern Med. 2015 Jul;278(1):1-18. doi: 10.1111/joim.12360. Epub 2015 Apr 15. PMID: 25758241.
  2. Chao TF, Nedeljkovic MA, Lip GYH, Potpara TS. Stroke prevention in atrial fibrillation: comparison of recent international guidelines. Eur Heart J Suppl. 2020 Dec 22;22(Suppl O):O53-O60. doi: 10.1093/eurheartj/suaa180. PMID: 33380944; PMCID: PMC7753747.
¡Haz clic para calificar esta publicación!