Guía de la ESC 2021 sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica

Tiempo de lectura: 12 minutos

Las tasas de incidencia y mortalidad de la enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés) están disminuyendo en muchos países de Europa, pero sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. Durante las últimas décadas, se han identificado los principales factores de riesgo de ASCVD.

La forma más importante de prevenir la ASCVD es promover un estilo de vida saludable durante toda la vida, especialmente no fumar. Se han desarrollado tratamientos efectivos y seguros para los factores de riesgo, y la mayoría de los medicamentos ahora son genéricos y están disponibles a bajo costo. Sin embargo, la prevalencia de un estilo de vida poco saludable sigue siendo alta y los factores de riesgo de ASCVD a menudo se tratan mal, incluso en pacientes que se considera que tienen un riesgo de ECV elevado. La prevención de eventos cardiovasculares mediante la reducción del riesgo de ECV es el tema de esta guía.

Las presentes guías han sido desarrolladas para apoyar a los profesionales de la salud en sus esfuerzos por reducir la carga de ASCVD tanto en pacientes individuales como a nivel poblacional. Las guías europeas anteriores sobre la prevención de las enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica fueron publicadas en 2016.

Los desarrollos recientes en la predicción del riesgo de ECV y el beneficio del tratamiento, así como los tratamientos novedosos y los objetivos de tratamiento, necesitaban guías nuevas y actualizadas. Las directrices actuales sobre la prevención de las ECV en la práctica clínica se concentran principalmente, pero no exclusivamente, en los factores de riesgo, la clasificación del riesgo y la prevención de la ASCVD.

Las pautas actuales proporcionan recomendaciones sobre la prevención de ASCVD para apoyar la toma de decisiones compartida por el paciente y su profesional de la salud en función de las características individuales del paciente. Se han dado consideraciones especiales a las diferencias de edad, sexo y género, esperanza de vida, perfiles de factores de riesgo, diferencias étnicas y geográficas.

La estimación del riesgo de ECV no solo en sujetos aparentemente sanos, sino también en personas mayores y en pacientes con ASCVD o diabetes mellitus (DM) establecida, proporciona información para una intervención personalizada a nivel individual. Los objetivos del tratamiento se pueden individualizar en un enfoque gradual. El riesgo de ECV “residual” se define como el riesgo estimado después de los cambios iniciales en el estilo de vida y el tratamiento de los factores de riesgo, y se usa principalmente en pacientes con ASCVD establecida.

Para los sujetos más jóvenes aparentemente sanos, las estimaciones de riesgo de ECV de por vida están disponibles para respaldar las decisiones de tratamiento, reemplazando los algoritmos de riesgo a 10 años que estiman consistentemente un riesgo bajo a 10 años incluso en presencia de niveles altos de factores de riesgo. En una población que envejece, las decisiones de tratamiento requieren una puntuación de riesgo de ECV específica que tenga en cuenta el riesgo competitivo no ECV, así como consideraciones específicas sobre el tratamiento del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLC) y la presión arterial (PA).

ASCVD = enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ERC = enfermedad renal crónica; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ECV = enfermedad cardiovascular (Modificado de Visseren et al., 2021)

 

La estimación del beneficio de por vida en pacientes individuales del abandono del hábito de fumar, la disminución del LDL-C y la disminución de la PA brinda oportunidades para comunicar los beneficios del tratamiento de una manera fácil de entender. Las decisiones de tratamiento personalizadas que utilizan estimaciones del riesgo de ECV y un enfoque gradual del tratamiento son más complejas que una estrategia de prevención más general de talla única, pero reflejan la diversidad de pacientes y sus características en la práctica clínica.

Con respecto al LDL-C, la PA y el control glucémico en pacientes con DM, los objetivos y metas siguen siendo los recomendados en las recientes Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Estas guías de prevención proponen un nuevo enfoque escalonado para la intensificación del tratamiento como herramienta. para ayudar a los médicos y pacientes a perseguir estos objetivos de una manera que se ajuste al perfil y las preferencias del paciente. Sin embargo, cabe señalar que la nueva evidencia o el nuevo consenso pueden haber dado lugar a algunas diferencias con estas recientes guías de la ESC específicas de dominio. También se presentan nuevas pruebas sobre los regímenes de tratamiento antitrombótico para la prevención de ASCVD. Se incluyen aspectos específicos del sexo.

La prevención de ASCVD necesita un enfoque integrado e interdisciplinario que incluya aportes de varias disciplinas y áreas de especialización. Debemos trabajar juntos de una manera centrada en el paciente y la familia para abordar cada uno de los componentes centrales de la prevención y rehabilitación, incluida la modificación del estilo de vida, los factores psicosociales, el tratamiento de los factores de riesgo y los determinantes sociales (Figura 1).

¿Qué es nuevo?

CLASE

RECOMENDACIÓN

Factores de riesgo y condiciones clínicas

I

En personas aparentemente sanas <70 años sin ASCVD, DM, ERC, trastornos genéticos / más raros de lípidos o de la PA, se recomienda estimar el riesgo de ECV fatal y no fatal a 10 años con SCORE2.

I

En personas aparentemente sanas> 70 años sin ASCVD, DM, ERC, lípidos genéticos / más raros o trastorno de la PA, se recomienda la estimación del riesgo de ECV fatal y no fatal a 10 años con SCORE2-OP.

I

Los pacientes con ASCVD establecida y / o DM y / o enfermedad renal de moderada a grave y / o trastornos genéticos / más raros de lípidos o de la PA se deben considerar en alto o muy alto riesgo de ECV.

I

Se recomienda un enfoque de intensificación del tratamiento escalonado que tenga como objetivo el tratamiento intensivo de los factores de riesgo para las personas aparentemente sanas con un riesgo de ASCVD alto o muy alto, así como para los pacientes con ASCVD y / o DM establecidos, teniendo en cuenta el riesgo de ECV, el beneficio del tratamiento de los factores de riesgo, modificadores de riesgo, comorbilidades y preferencias del paciente

I

El tratamiento de los factores de riesgo de ASCVD se recomienda en personas aparentemente sanas sin DM, ERC, lípidos genéticos / más raros o trastornos de la PA que tienen un riesgo muy alto de ECV (SCORE2> 7,5% para menores de 50 años; SCORE2> 10% para 50 años 69; SCORE2-OP> 15% para edad> 70).

I

Se recomienda una discusión informada sobre el riesgo de ECV y los beneficios del tratamiento adaptados a las necesidades de un paciente.

I

Se recomienda que los trastornos mentales con un deterioro funcional significativo o un uso reducido de los sistemas sanitarios se consideren influyentes

IIa

El tratamiento de los factores de riesgo de ASCVD debe considerarse en personas aparentemente sanas sin DM, ERC, lípidos genéticos / más raros o trastornos de la PA que tienen un alto riesgo de ECV (SCORE2 2,5 a <7,5% para menores de 50 años; SCORE2 5 a <10% para 50 años 69; SCORE2-OP 7.5 a <15% para edad> 70 años), teniendo en cuenta los modificadores de riesgo de ASCVD, el riesgo de por vida y el beneficio del tratamiento, y las preferencias del paciente.

IIa

En personas aparentemente sanas, después de estimar el riesgo de ECV fatal y no fatal a 10 años, el riesgo de por vida y el beneficio del tratamiento, se deben considerar los modificadores del riesgo, la fragilidad, la polifarmacia y las preferencias del paciente.

IIa

La presencia de migraña con aura debe considerarse en la evaluación del riesgo de ECV.

IIa

Se debe considerar la evaluación del riesgo de ECV en hombres con disfunción eréctil.

IIb

En mujeres con antecedentes de muerte prematura o muerte fetal, se puede considerar la detección de hipertensión y DM

IIb

Se puede considerar la evaluación del riesgo total de ECV en adultos con afecciones inflamatorias crónicas.

IIb

Se puede considerar evitar los anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con migraña con aura.

Factores de riesgo e intervenciones a nivel individual

I

Se recomienda reducir el tiempo sedentario para realizar al menos una actividad ligera durante el día para reducir la mortalidad y morbilidad por todas las causas y CV.

I

Se recomienda adoptar una dieta mediterránea o similar para reducir el riesgo de ECV.

I

Se recomienda restringir el consumo de alcohol a un máximo de 100 g por semana.

I

Se recomienda comer pescado, preferiblemente graso, al menos una vez a la semana y restringir la carne (procesada).

I

Los pacientes con trastornos mentales necesitan mayor atención y apoyo para mejorar la adherencia a los cambios en el estilo de vida y al tratamiento farmacológico.

I

Se recomienda dejar de fumar independientemente del aumento de peso, ya que el aumento de peso no disminuye los beneficios de la cesación del ASCVD.

I

En pacientes con ASCVD establecida, se recomienda un tratamiento hipolipemiante con un objetivo final de C-LDL de <1,4 mmol / L (55 mg / dL) y una reducción> 50% del C-LDL en comparación con el valor inicial.

I

Para los pacientes de prevención secundaria que no logran sus objetivos con una dosis máxima tolerada de una estatina y ezetimiba, se recomienda la terapia combinada que incluya un inhibidor de PCSK9.

I

En pacientes con DM tipo 2 con riesgo muy alto (p. Ej., Con ASCVD establecida y / o LOD grave), terapia intensiva de reducción de lípidos, con el objetivo final de reducir> 50% el C-LDL y un C-LDL de <1,4 mmol / L (<55 mg / dL) se recomienda

I

En pacientes con DM tipo 2> 40 años de edad con alto riesgo, tratamiento hipolipemiante con un objetivo final de LDL-C de> 50% de reducción de LDL-C y un LDL-C de <1.8 mmol / L (70 mg / dL ) es recomendado.

I

Se recomienda que el primer objetivo del tratamiento sea reducir la PA a <140/90 mmHg en todos los pacientes, y que los objetivos de PA posteriores se adapten a la edad y las comorbilidades específicas.

I

En pacientes tratados de 18 a 69 años, se recomienda que la PAS se reduzca finalmente a un rango objetivo de 120 a 130 mmHg en la mayoría de los pacientes.

I

En pacientes tratados mayores de 70 años, se recomienda que la PAS debe estar dirigida generalmente a <140 y hasta 130 mmHg si se tolera.

I

En todos los pacientes tratados, se recomienda reducir la PAD a <80 mmHg.

I

En personas con DM tipo 2 y ASCVD, se recomienda el uso de un inhibidor de GLP-1RA o SGLT2 con beneficios comprobados en los resultados para reducir los resultados cardiovasculares y / o cardiorrenales.

I

En pacientes con DM tipo 2 y ERC, se recomienda el uso de un inhibidor de SGLT2 para mejorar las enfermedades cardiovasculares y / o los resultados cardiorrenales

I

En pacientes con DM tipo 2 e HFrEF, se recomienda el uso de un inhibidor de SGLT2 con beneficios comprobados en los resultados para disminuir las hospitalizaciones por IC y la muerte por causas cardiovasculares.

I

Se recomienda la participación en un programa de prevención y RCEE estructurado, integral, multidisciplinario y supervisado médicamente para pacientes después de eventos de ASCVD y / o revascularización, y para pacientes con IC (principalmente HFrEF), para mejorar los resultados de los pacientes.

IIa

Las intervenciones en el estilo de vida, como la educación grupal o individual, las técnicas de cambio de comportamiento, el asesoramiento telefónico y el uso de rastreadores de actividad portátiles basados en el consumidor, deben considerarse para aumentar la participación de la AF.

IIa

Se debe considerar la cirugía bariátrica para personas obesas de alto riesgo cuando el cambio de estilo de vida no da como resultado una pérdida de peso mantenida.

IIa

Los pacientes con ASCVD con estrés deben ser considerados para su derivación a un manejo psicoterapéutico del estrés para mejorar los resultados de las ECV y reducir los síntomas del estrés.

IIa

Los pacientes con cardiopatía coronaria y depresión mayor de moderada a grave deben considerarse para un tratamiento antidepresivo con un ISRS.

IIa

Se debe considerar un objetivo final de LDL-C de <1,4 mmol / L (55 mg / dL) y una reducción de LDL-C de> 50% con respecto al valor inicial en personas aparentemente sanas <70 años con un riesgo muy alto.

IIa

Se debe considerar un objetivo final de LDL-C de <1.8 mmol / L (70 mg / dL) y una reducción de LDL-C de> 50% desde el valor inicial en personas aparentemente sanas <70 años con alto riesgo

IIa

Para aquellos motivados para intentarlo, una pérdida de peso considerable con el uso de dietas bajas en calorías seguidas de fases de reintroducción de alimentos y mantenimiento de peso temprano después del diagnóstico puede conducir a la remisión de la DM y debe considerarse.

IIb

En pacientes con DM tipo 2 y TOD, se puede considerar el uso de un inhibidor de SGLT2 o GLP-1RA con beneficios de resultado comprobados para reducir las ECV futuras y la mortalidad total

IIb

Para pacientes de prevención primaria con riesgo muy alto, pero sin HF, si no se alcanza el objetivo de LDL-C con una dosis máxima tolerada de una estatina y ezetimiba, se puede considerar la terapia de combinación que incluya un inhibidor de PCSK9.

IIb

En pacientes de alto riesgo (o más) con triglicéridos> 1,5 mmol / L (135 mg / dL) a pesar del tratamiento con estatinas y las medidas de estilo de vida, se pueden considerar PUFA n-3 (icosapent etil 2 X 2 g / día) en combinación con un estatina

IIb

Se puede considerar el inicio del tratamiento con estatinas para la prevención primaria en personas mayores de 70 años, si tienen alto riesgo o más.

IIb

Se puede considerar la terapia con estatinas en personas <_40 años con DM tipo 1 o tipo 2 con evidencia de TOD y / o un nivel de LDL-C> 2.6 mmol / L (100 mg / dL), siempre que no se planee un embarazo.

IIb

En pacientes con DM con alto o muy alto riesgo de ECV, se puede considerar la aspirina en dosis bajas como prevención primaria en ausencia de contraindicaciones claras.

IIb

Se pueden considerar las intervenciones domiciliarias de RC, telesalud y mHealth para aumentar la participación del paciente y la adherencia a largo plazo a comportamientos saludables

III

En pacientes con IC y depresión mayor, no se recomiendan ISRS, IRSN ni antidepresivos tricíclicos.

III

En pacientes con ERC dependiente de diálisis que están libres de ASCVD, no se recomienda comenzar el tratamiento con estatinas.

Intervenciones de política a nivel de población

I

Se recomienda implementar medidas para reducir la contaminación del aire, incluida la reducción de las emisiones de PM y los contaminantes gaseosos, la reducción del uso de combustibles fósiles y la limitación de las emisiones de dióxido de carbono, para reducir la mortalidad y morbilidad por ECV.

Gestión del riesgo de enfermedad cardiovascular específica de la enfermedad

I

Se recomienda que los pacientes con IC se inscriban en un programa integral de RC para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.

I

Se recomienda cribar a los pacientes con IC para detectar comorbilidades tanto CV como no CV que, si están presentes, deben tratarse, siempre que existan intervenciones seguras y eficaces, no solo para aliviar los síntomas sino también para mejorar el pronóstico.

I

En pacientes con un evento cerebrovascular, se recomienda la mejora de los factores de estilo de vida además de un manejo farmacológico adecuado.

I

Se recomienda que la identificación y el manejo de los factores de riesgo y las enfermedades concomitantes sean una parte integral del tratamiento en pacientes con FA.

I

Se debe considerar la adición de un segundo fármaco antitrombótico (un inhibidor de P2Y12 o rivaroxabán en dosis bajas) a la aspirina para la prevención secundaria a largo plazo en pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos y sin alto riesgo de hemorragia.

IIa

En pacientes con DM y LEAD sintomático crónico sin alto riesgo de hemorragia, se puede considerar una combinación de rivaroxabán en dosis bajas (2,5 mg dos veces al día) y aspirina (100 mg una vez al día).

IIb

Se puede considerar la adición de un segundo fármaco antitrombótico a la aspirina para la prevención secundaria a largo plazo en pacientes con un riesgo moderado de eventos isquémicos y sin un alto riesgo de hemorragia.

¿Qué cambió?

RECOMENDACIONES VERSION 2013

CLASE

RECOMENDACIÓN 2021

CLASE

Intervenciones de política a nivel de población

La LCA puede considerarse como un modificador de riesgo en la evaluación del riesgo de ECV

IIb

No se recomienda la recopilación rutinaria de otros modificadores potenciales, como puntuaciones de riesgo genético, biomarcadores circulantes o urinarios, o pruebas vasculares o métodos de imagen (distintos de la puntuación CAC o la ecografía carotídea para la determinación de placa).

III

Factores de riesgo e intervenciones a nivel individual

 

Se debe considerar el tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión de grado 1 o 2 que tienen un alto riesgo de ECV.

IIa

Para la hipertensión de grado 1, se recomienda el inicio del tratamiento basado en el riesgo absoluto de ECV, el beneficio estimado de por vida y la presencia de HMOD.

I

En pacientes con DM tipo 2 y ECV, se debe considerar el uso de un inhibidor de SGLT2 temprano en el curso de la enfermedad para reducir las ECV y la mortalidad total.

IIa

En personas con DM tipo 2 y ASCVD, se recomienda el uso de un inhibidor de GLP-1RA o SGLT2 con beneficios comprobados en los resultados para reducir los resultados cardiovasculares y / o cardiorrenales.

I

ABI = índice tobillo brazo; FA = fibrilación auricular; ASCVD = enfermedad cardiovascular aterosclerótica; licitación. = bis in die (dos veces al día); BP = presión arterial; CAC = calcio de la arteria coronaria; CHD = enfermedad coronaria; ERC = enfermedad renal crónica; CR = rehabilitación cardíaca; CV = cardiovascular; CVD = enfermedad cardiovascular; DM = diabetes mellitus; EBCR = rehabilitación cardíaca basada en ejercicio; DE = disfunción eréctil; FH = hipercolesterolemia familiar; GLP-1RA = agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HF = insuficiencia cardíaca; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; HMOD = daño orgánico mediado por hipertensión; LDL-C = colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; LEAD = enfermedad de las arterias de las extremidades inferiores; mHealth = atención médica basada en dispositivos móviles; sobredosis. = omni die (una vez al día); PA = actividad física; PCSK9 = proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9; PM = material particulado; PUFA = ácido graso poliinsaturado; PAS = presión arterial sistólica; SCORE2 = Estimación sistemática del riesgo coronario 2; SCORE2-OP = Estimación sistemática del riesgo coronario 2-Personas mayores; SGLT2 = cotransportador de sodio-glucosa 2; IRSN = inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; TOD = daño en órganos diana

TIPOS DE RECOMENDACIONES

Clase

Definición

Como usar

I

Evidencia y / o acuerdo general de que un tratamiento o procedimiento determinado es beneficioso, útil y eficaz.

Recomendado o indicado

II

Evidencia contradictoria y / o divergencia de opiniones sobre la utilidad / eficacia del tratamiento o procedimiento dado

IIa

El peso de la evidencia / opinión está a favor de la utilidad / eficacia.

Debería ser considerado

IIb

La utilidad / eficacia está menos establecida por la evidencia / opinión

Puede ser considerado

III

Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento o procedimiento dado no es útil / efectivo y, en algunos casos, puede ser perjudicial.

No es recomendado

 

Nivel de evidencia

Definición

A

Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metanálisis

B

Datos derivados de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados

C

Consenso de opinión de los expertos y / o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros

Referencia: Visseren, F.L., Mach, F., Smulders, Y.M., Carballo, D., Koskinas, K.C., Bäck, M., Benetos, A., Biffi, A., Boavida, J.M., Capodanno, D. and Cosyns, B., 2021. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies with the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal42(34), pp.3227-3337.

¡Haz clic para calificar esta publicación!