CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
Estándares de atención médica en diabetes 2021 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
1. Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción de las células β autoinmunes, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente de la edad adulta).
2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de insulina de células β con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina).
3. Tipos específicos de diabetes debida a otras causas, p. ej. síndromes de diabetes monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes), enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis) y fármacos o productos químicos, diabetes inducida (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos).
4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación).
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente. La clasificación es importante para determinar la terapia, pero algunas personas no pueden clasificarse claramente como personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico.
Es importante que el especialista tome en cuenta de que la clasificación del tipo de diabetes no siempre es sencilla en la presentación y que el diagnóstico erróneo es común (p. ej. adultos con diabetes tipo 1 diagnosticados erróneamente como diabetes tipo 2; personas con diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes [MODY] diagnosticado erróneamente con diabetes tipo 1, etc.). Aunque pueden surgir dificultades para distinguir el tipo de diabetes en todos los grupos de edad al inicio, el diagnóstico se vuelve más obvio con el tiempo en personas con deficiencia de células β.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, varios factores genéticos y ambientales pueden resultar en la pérdida progresiva de la masa y/o función de las células β que se manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Una vez que se produce la hiperglucemia, los pacientes con todas las formas de diabetes corren el riesgo de desarrollar las mismas complicaciones crónicas, aunque las tasas de progresión pueden diferir. La identificación de terapias individualizadas para la diabetes en el futuro requerirá una mejor caracterización de los muchos caminos hacia la desaparición o disfunción de las células β.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA LA DIABETES
La diabetes se puede diagnosticar según los criterios de glucosa plasmática, ya sea el valor de glucosa plasmática en ayunas (FPG) o el valor de glucosa plasmática de 2 h (2 h PG) durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g (OGTT), o los criterios de A1C (Tabla 1).
Generalmente, FPG, PG de 2 h durante 75 g de OGTT y A1C son igualmente apropiados para el cribado diagnóstico. Cabe señalar que las pruebas no necesariamente detectan diabetes en los mismos individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 se ha demostrado principalmente en personas que tienen intolerancia a la glucosa (IGT) con o sin glucosa en ayunas elevada, no en personas con glucosa alterada en ayunas (IFG) aislada o para aquellos con prediabetes definida por los criterios de A1C.
Se pueden utilizar las mismas pruebas para detectar y diagnosticar diabetes y para detectar personas con prediabetes (Tabla 1 y 2). La diabetes puede identificarse en cualquier parte del espectro de escenarios clínicos en individuos aparentemente de bajo riesgo a quienes se les realiza una prueba de glucosa, en individuos evaluados según la evaluación del riesgo de diabetes y en pacientes sintomáticos.
Glucosa plasmática en ayunas y en 2 horas
La FPG y la PG de 2 h pueden usarse para diagnosticar diabetes (Tabla 1). La concordancia entre las pruebas FPG y 2-h PG es imperfecta, al igual que la concordancia entre A1C y cualquiera de las pruebas basadas en glucosa. En comparación con los puntos de corte de FPG y A1C, el valor de PG de 2 h diagnostica a más personas con prediabetes y diabetes. En las personas en las que existe discordancia entre los valores de A1C y los valores de glucosa, la GPA y la PG de 2 h son más precisas.
Confirmando el diagnóstico
A menos que haya un diagnóstico clínico claro (p. ej. paciente en crisis hiperglucémica o con síntomas clásicos de hiperglucemia y glucosa plasmática aleatoria de ≥200 mg/dL [11,1 mmol/L]), el diagnóstico requiere dos resultados anormales de la prueba, ya sea de la misma muestra o en dos muestras de prueba separadas. Si usa dos muestras de prueba separadas, se recomienda que la segunda prueba, que puede ser una repetición de la prueba inicial o una prueba diferente, se realice sin demora.
Por ejemplo, si la A1C es 7.0% (53 mmol/mol) y el resultado repetido es 6.8% (51 mmol/mol), se confirma el diagnóstico de diabetes. Si dos pruebas diferentes (como A1C y FPG) están por encima del umbral de diagnóstico cuando se analizan a partir de la misma muestra o en dos muestras de prueba diferentes, esto también confirma el diagnóstico. Por otro lado, si un paciente tiene resultados discordantes de dos pruebas diferentes, entonces el resultado de la prueba que está por encima del punto de corte de diagnóstico debe repetirse, con una cuidadosa consideración de la posibilidad de interferencia en el análisis de A1C. El diagnóstico se realiza sobre la base de la prueba confirmada. Por ejemplo, si un paciente cumple el criterio de diabetes de la A1C (dos resultados ≥ 6.5% [48 mmol / mol]) pero no FPG (<126 mg/dL [7.0 mmol/L]), se debe considerar que esa persona tiene diabetes.
Cada una de las pruebas tiene variabilidad preanalítica y analítica, por lo que es posible que una prueba que arroje un resultado anormal (es decir, por encima del umbral de diagnóstico), cuando se repita, produzca un valor por debajo del punto de corte de diagnóstico. Este escenario es probable para FPG y PG de 2 h si las muestras de glucosa permanecen a temperatura ambiente y no se centrifugan rápidamente. Debido al potencial de variabilidad preanalítica, es fundamental que las muestras de glucosa plasmática se centrifuguen y se separen inmediatamente después de su extracción. Si los pacientes tienen resultados de la prueba cerca de los márgenes del umbral de diagnóstico, el profesional de la salud debe discutir los signos y síntomas con el paciente y repetir la prueba en 3 a 6 meses.
Diagnóstico
En un paciente con síntomas clásicos, la medición de la glucosa plasmática es suficiente para diagnosticar diabetes (síntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucémica más una glucosa plasmática aleatoria de ≥ 200 mg/dL [11,1 mmol/L]). En estos casos, conocer el nivel de glucosa plasmática es fundamental porque, además de confirmar que los síntomas se deben a la diabetes, informará las decisiones de manejo. Algunos proveedores pueden querer conocer la A1C para determinar la cronicidad de la hiperglucemia. Los criterios para diagnosticar la diabetes se enumeran en la Tabla 2.2.
RECOMENDACIONES
Diabetes tipo 1
– La detección del riesgo de diabetes tipo 1 con un panel de autoanticuerpos de los islotes se recomienda actualmente en el marco de un ensayo de investigación o puede ofrecerse como una opción para los familiares de primer grado de un probando con diabetes tipo 1.
– La persistencia de autoanticuerpos es un factor de riesgo de diabetes clínica y puede servir como indicación de intervención en el marco de un ensayo clínico.
Prediabetes y diabetes tipo 2
– En adultos asintomáticos se debe considerar la detección de prediabetes y diabetes tipo 2 con una evaluación informal de los factores de riesgo o herramientas validadas.
– Las pruebas de prediabetes y/o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas deben considerarse en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2 o ≥ 23 kg/m2 en asiático americanos) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales de diabetes.
– Las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 deben considerarse en mujeres con sobrepeso u obesidad que planean un embarazo y / o que tienen uno o más factores de riesgo adicionales de diabetes.
– Para todas las personas, las pruebas deben comenzar a los 45 años.
– Si las pruebas son normales, es razonable repetir las pruebas realizadas con un mínimo de intervalos de 3 años, antes de que aparezcan los síntomas.
– Para la prueba de prediabetes y diabetes tipo 2, la glucosa plasmática en ayunas, la glucosa plasmática a las 2 h durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y la A1C son igualmente apropiadas (Tabla 2.2 y Tabla 2.5).
– En pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y tratar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. A
– La detección basada en el riesgo de prediabetes y / o diabetes tipo 2 debe considerarse después del inicio de la pubertad o después de los 10 años, lo que ocurra antes, en niños y adolescentes con sobrepeso (IMC ≥ 85 percentil) u obesidad (IMC ≥ 95 percentil) y que tienen uno o más factores de riesgo de diabetes.
– Los pacientes con VIH deben someterse a pruebas de detección de diabetes y prediabetes con una prueba de glucosa en ayunas antes de iniciar la terapia antirretroviral, en el momento de cambiar la terapia antirretroviral y 3-6 meses después de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral. Si los resultados de la prueba inicial son normales, la glucosa en ayunas debe controlarse anualmente.
Diabetes relacionada con la fibrosis quística
-El cribado anual de la diabetes relacionada con la fibrosis quística y (DRFQ)on una prueba de tolerancia a la glucosa oral debe comenzar a los 10 años en todos los pacientes con fibrosis quística no diagnosticados previamente con DRFQ.
-La A1C no se recomienda como prueba de detección de la diabetes relacionada con la fibrosis quística.
-Los pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben recibir tratamiento con insulina para lograr objetivos glucémicos individualizados.
-A partir de los 5 años posteriores al diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística, se recomienda la monitorización anual de las complicaciones de la diabetes.
Diabetes mellitus post-transplante
– Los pacientes deben someterse a exámenes de detección después del trasplante de órganos para detectar hiperglucemia, y es mejor realizar un diagnóstico formal de diabetes mellitus postrasplante una vez que el paciente esté estable con un régimen inmunosupresor y en ausencia de una infección aguda.
– La prueba de tolerancia oral a la glucosa es la prueba preferida para hacer un diagnóstico de diabetes mellitus postrasplante.
– Se deben utilizar regímenes inmunosupresores que hayan demostrado proporcionar los mejores resultados para la supervivencia del paciente y del injerto, independientemente del riesgo de diabetes mellitus postrasplante.
Síndromes de diabetes monogénicos
-Todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben someterse a pruebas genéticas inmediatas para la diabetes neonatal.
-Los niños y aquellos diagnosticados en la edad adulta temprana que tienen diabetes no característica de diabetes tipo 1 o tipo 2 que ocurre en generaciones sucesivas (lo que sugiere un patrón de herencia autosómico dominante) deben someterse a pruebas genéticas para la diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes.
-En ambos casos, se recomienda la consulta con un centro especializado en genética de la diabetes para comprender la importancia de estas mutaciones y cuál es la mejor manera de abordar la evaluación, el tratamiento y el asesoramiento genético adicionales.
Diabetes mellitus gestacional
– Realice pruebas de prediabetes y diabetes no diagnosticadas en la primera visita prenatal en aquellas con factores de riesgo utilizando criterios de diagnóstico estándar.
-Prueba de diabetes mellitus gestacional entre las 24 y 28 semanas de gestación en mujeres embarazadas que no tenían diabetes previamente.
– Examinar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional para detectar prediabetes o diabetes entre las 4 y 12 semanas después del parto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y los criterios de diagnóstico no relacionados con el embarazo clínicamente apropiados.
-Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a exámenes de detección de por vida para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años.
-Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional que tengan prediabetes deben recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida y / o metformina para prevenir la diabetes.
Referencia: American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care. 2021 Jan 1;44(Supplement 1): S15-33.
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