Antiespasmódicos en SII
El dolor abdominal crónico es un síntoma gastrointestinal (GI) común que caracteriza a muchos trastornos gastrointestinales funcionales/trastornos de la interacción cerebro-intestino, incluido el síndrome del intestino irritable (SII), la dispepsia funcional (DF) y el síndrome de dolor abdominal central (SDAC). Los síntomas de dolor abdominal en estos trastornos de alta prevalencia a menudo se tratan con agentes antiespasmódicos. El tratamiento antiespasmódico incluye una amplia gama de clases terapéuticas con diferentes mecanismos de acción, incluidos agentes anticolinérgicos/antimuscarínicos (inhibición de la contracción del músculo liso GI), inhibidores de los canales de calcio (inhibición del transporte de calcio al músculo liso GI) y relajantes directos del músculo liso (inhibición del transporte de sodio y calcio).
Los agentes anticolinérgicos/antimuscarínicos inhiben la contracción del músculo liso GI, en parte, al bloquear el transporte de calcio a través de los canales de calcio; además, estos agentes disminuyen la motilidad colónica. Los inhibidores de los canales de calcio evitan la entrada de calcio en el músculo liso gastrointestinal, lo que inhibe la contracción del músculo liso. Los relajantes directos del músculo liso afectan el músculo liso GI al inhibir la entrada de sodio a través de los canales de sodio y prevenir la entrada posterior de calcio, todo lo cual conduce a la inhibición de la contracción duodenal y colónica.
Una guía de la Asociación Americana de Gastroenterología de 2014 señaló que los antiespasmódicos podrían usarse para tratar los síntomas del SII; actualmente se está desarrollando una nueva guía. La guía de American Gastroenterological Association proporcionó una recomendación condicional para los antiespasmódicos basada en la baja certeza de la evidencia (p. ej., limitaciones metodológicas y sesgo de publicación). Sin embargo, los datos se basaron en el uso continuo, en lugar de según las necesidades, y no todos los antiespasmódicos evaluados están actualmente disponibles. La monografía del American College of Gastroenterology (ACG) de 2018 sugirió que ciertos medicamentos antiespasmódicos (es decir, diciclomina, hioscina, cimetropio, drotaverina, otilonio y pinaverio) pueden mejorar los síntomas del SII, aunque esta fue una recomendación débil basada en la evidencia de muy baja calidad. Es importante destacar que los datos son limitados para los antiespasmódicos actualmente disponibles. Las pautas ACG publicadas recientemente (2021) para el tratamiento del SII, que utilizaron un enfoque GRADE, no recomiendan el uso de antiespasmódicos del músculo liso actualmente disponibles en los Estados Unidos para el tratamiento del SII. Aunque los antiespasmódicos se recetan con frecuencia para el tratamiento de la DF, una guía de dispepsia conjunta de ACG/Canadian Association of Gastroenterology de 2017 no recomienda su uso para esta afección. Actualmente no existen pautas o recomendaciones formales sobre el uso de antiespasmódicos para el tratamiento de SDAC.
Dadas las discrepancias en las recomendaciones recientes, se realizó una revisión con el objetivo de examinar la eficacia y la seguridad de los antiespasmódicos individuales disponibles en América del Norte (es decir, alverina, diciclomina, hioscina, hiosciamina, mebeverina, otilonio, pinaverio y trimebutina) para el tratamiento del dolor abdominal crónico en pacientes con estos trastornos en los que predomina el dolor.
La diciclomina, la hioscina y la hiosciamina son agentes anticolinérgicos/antimuscarínicos disponibles en los Estados Unidos. Aunque los datos de eficacia y seguridad controlados con placebo relacionados con el uso de estos antiespasmódicos en pacientes con SII parecen favorables, los estudios de diciclomina e hioscina identificados en esta revisión se publicaron en 1990 o antes y se utilizaron diferentes dosis, duraciones de tratamiento y evaluaciones de resultados. Además, en estos estudios relativamente pequeños, los pacientes con SII no se subagruparon por subtipo de SII y las definiciones de SII fueron inconsistentes. En consecuencia, las comparaciones que se pueden hacer entre los estudios son limitadas. El riesgo de sesgo fue variable entre los estudios (p. ej., los eventos adversos con diciclomina e hiosciamina podrían haber revelado la asignación al tratamiento).
Dos estudios aleatorizados controlados con placebo demostraron que la mebeverina, un relajante directo del músculo liso no mejoró los síntomas del SII en comparación con el placebo. Sin embargo, estos ensayos estuvieron limitados por los tamaños de muestra pequeños. Además, el riesgo de sesgo no estaba claro en 1 de los 2 estudios.
La monografía del American College of Gastroenterology (ACG) de 2018 sugirió que ciertos medicamentos antiespasmódicos (es decir, diciclomina, hioscina, cimetropio, drotaverina, otilonio y pinaverio) pueden mejorar los síntomas del SII. La eficacia de la alverina fue variable en 2 estudios aleatorizados y controlados, y 1 estudio logró una mejoría estadísticamente significativa en el dolor abdominal en comparación con el placebo. Ambos estudios tenían un riesgo de sesgo relacionado con la selección de pacientes. El otilonio se evaluó en 4 estudios clínicos que variaron en la dosificación y la duración del tratamiento y también en la asignación del tratamiento, el cegamiento y la deserción de los pacientes. La alta respuesta al placebo observada en 1 estudio se debió potencialmente a la selección de pacientes y/o la relación proveedor-paciente. Pinaverium se examinó en 5 estudios aleatorizados controlados con placebo que diferían en la duración del tratamiento, la dosificación y los resultados; además, 1 estudio incluyó solo pacientes con SII-D. En cuanto al pinaverio, fue reportado que la combinación de pinaverio 100 mg más simeticona 300 mg dos veces al día en comparación con el placebo mejoró significativamente la intensidad del dolor abdominal (P 5 0,04) y la distensión abdominal (P 5 0,02); no se pudo determinar la contribución individual de cada agente. El perfil de seguridad de pinaverio/simeticona fue generalmente comparable con el de placebo.
La trimebutina se examinó en 4 ensayos clínicos de pacientes con SII con resultados inconsistentes: en 2 estudios, trimebutina 100 mg t.i.d. mejoró múltiples síntomas del SII, un hallazgo que difirió significativamente del placebo; sin embargo, 2 estudios que examinaron el tratamiento con trimebutina en dosis más altas mostraron que el fármaco no era más eficaz que el placebo para mejorar el dolor abdominal o los hábitos intestinales. Las limitaciones incluyeron la ausencia de poblaciones de pacientes de múltiples centros, lo que potencialmente limitó la generalización de los resultados, y estudios pequeños y de bajo poder estadístico. El riesgo de sesgo en los estudios de trimebutina no estuvo claro.
En resumen, los datos que respaldan el uso de antiespasmódicos para el tratamiento del dolor abdominal crónico en pacientes con SII y DF, son limitados. El tamaño limitado de la muestra, la corta duración de la terapia, la heterogeneidad en los resultados y las preocupaciones sobre el posible sesgo con el diseño del estudio dificultan la recomendación de estos agentes para uso clínico, especialmente cuando se comparan con los conjuntos de datos disponibles de grandes ensayos controlados aleatorios que caracterizan los medicamentos actuales para el SII aprobados por la FDA de EE. UU. Esto destaca la necesidad de usar otras terapias para tratar el dolor abdominal crónico (p. ej., neuromoduladores y terapia cognitiva conductual) y desarrollar agentes para tratar este síntoma debilitante.
Referencia:
- Brenner DM, Lacy BE. Antispasmodics for chronic abdominal pain: analysis of North American treatment options. The American journal of gastroenterology. 2021 Aug;116(8):1587.
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