Diagnóstico y manejo de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE).

Tiempo de lectura: 5 minutos

Mucho ha cambiado, mucho sigue igual. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) continúa estando entre las enfermedades más comunes que atienden los gastroenterólogos, cirujanos y médicos de atención primaria. Desde la publicación de la última guía del Colegio Americano de Gastroenterología sobre el manejo del reflujo, han surgido avances clínicamente importantes en la terapia quirúrgica y endoscópica de la ERGE. Nuestra comprensión de las variadas presentaciones de GERD, las mejoras en las pruebas de diagnóstico y el enfoque para el manejo del paciente han evolucionado. Durante este tiempo, el escrutinio de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha aumentado considerablemente. Aunque los IBP siguen siendo el tratamiento médico de elección para la ERGE, múltiples publicaciones han planteado interrogantes sobre los eventos adversos, suscitando dudas sobre la seguridad del uso a largo plazo y aumentando la preocupación por la prescripción excesiva de IBP. En este nuevo documento, brindamos recomendaciones actualizadas basadas en evidencia y orientación práctica para la evaluación y el manejo de la ERGE, incluido el manejo farmacológico, de estilo de vida, quirúrgico y endoscópico. El manejo de la acidez estomacal funcional y otros síntomas gastrointestinales (GI) superiores funcionales está más allá del alcance de esta guía. Los detalles adicionales sobre las pruebas fisiológicas esofágicas se tratan en otras pautas.

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Recomendaciones para el diagnóstico de ERGE

1. Para pacientes con síntomas clásicos de ERGE de acidez estomacal y regurgitación que no tienen síntomas de alarma, realizar prueba de 8 semanas con IBP empíricos una vez al día antes de una comida (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

2. Intentar interrumpir los IBP en pacientes cuyos síntomas clásicos de ERGE respondan a un ensayo empírico de 8 semanas con IBP (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

3. Realizar una endoscopia diagnóstica, idealmente después de suspender los IBP durante 2 a 4 semanas, en pacientes cuyos síntomas clásicos de ERGE no responden adecuadamente a un ensayo empírico de 8 semanas con IBP o cuyos síntomas regresan cuando se interrumpen los IBP (recomendación fuerte, baja). nivel de evidencia).

4. En pacientes que tienen dolor torácico sin ardor de estómago y que han tenido una evaluación adecuada para excluir enfermedad cardíaca, realizar pruebas objetivas para ERGE (endoscopia y/o monitoreo de reflujo) (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

5. No utilizar el uso de un trago de bario únicamente como prueba de diagnóstico para ERGE (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

6. Usar la endoscopia como primera prueba para la evaluación de pacientes que presentan disfagia u otros síntomas de alarma (pérdida de peso y sangrado gastrointestinal) y para pacientes con múltiples factores de riesgo para el esófago de Barrett (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).

7. En pacientes en los que se sospecha el diagnóstico de ERGE pero no está claro, y la endoscopia no muestra evidencia objetiva de ERGE, realizar una monitorización del reflujo fuera del tratamiento para establecer el diagnóstico (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).

8. No realizar el monitoreo del reflujo fuera de la terapia únicamente como prueba de diagnóstico para ERGE en pacientes que se sabe que tienen evidencia endoscópica de esofagitis por reflujo grado C o D de Los Ángeles (LA) o en pacientes con esófago de Barrett de segmento largo (recomendación fuerte, baja). nivel de evidencia).

Recomendaciones para el manejo de ERGE

1. Pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad para mejorar los síntomas de ERGE (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

2. Evitar las comidas dentro de las 2-3 horas antes de acostarse (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

3. Evitar productos de tabaco/fumar en pacientes con síntomas de ERGE (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

4. Evitar los “alimentos desencadenantes” para el control de los síntomas de ERGE (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

5. Elevar la cabecera de la cama para los síntomas de ERGE nocturnos (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

6. Tratamiento con IBP frente al tratamiento con antagonistas de los receptores de histamina 2 (H2RA) para la curación de EE (recomendación fuerte, nivel de evidencia alto).

7. Tratamiento con IBP sobre H2RA para el mantenimiento de la cicatrización de EE (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

8. Administración de IBP de 30 a 60 minutos antes de una comida en lugar de a la hora de acostarse para el control de los síntomas de ERGE (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

9. Para los pacientes con ERGE que no tienen EE ni esófago de Barrett, y cuyos síntomas se han resuelto con la terapia con IBP, intentar suspender los IBP o cambiar a una terapia a demanda en la que los IBP se toman solo cuando se presentan síntomas y discontinuar cuando se alivian (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

10. Para los pacientes con ERGE que requieren terapia de mantenimiento con IBP, éstos deben administrarse en la dosis más baja que controle de manera efectiva los síntomas de ERGE y mantenga la curación de la esofagitis por reflujo (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

11. No añadir rutinariamente terapias médicas en pacientes que no responden a los IBP (recomendación condicional, nivel de evidencia moderado).

12. Terapia de mantenimiento con IBP por tiempo indefinido o cirugía antirreflujo para pacientes con esofagitis LA grado C o D (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

13. No añadir baclofeno en ausencia de evidencia objetiva de ERGE (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

14. No tratar con un agente procinético de ningún tipo para la terapia de ERGE a menos que exista evidencia objetiva de gastroparesia (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).

15. No tratar sucralfato para el tratamiento de la ERGE excepto durante el embarazo (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).

16. Suministrar terapia con IBP a demanda o intermitente para el control de los síntomas de acidez estomacal en pacientes con ERNE (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

En esta guía, se presenta mucha información nueva y diferente en comparación con la guía de 2013, particularmente porque se relaciona con el abordaje de los síntomas extraesofágicos, la ERGE refractaria y las terapias quirúrgicas y endoscópicas. Cada sección proporciona una revisión separada de la evidencia que respalda nuestras recomendaciones; por lo tanto, fue necesaria alguna repetición para hacer esto de manera efectiva. Nuestros algoritmos ofrecen un enfoque general para el diagnóstico y manejo de las principales presentaciones de la enfermedad y reflejan nuestra discusión en el cuerpo del artículo. Se intentó abordar todos los problemas clave en el manejo de los IBP y los eventos adversos, de modo que los médicos tengan una fuente integral de referencia en la guía. Se hizo todo lo posible para presentar una revisión exhaustiva de la evidencia de nuestras recomendaciones y conceptos clave y para proporcionar un enfoque basado en la evidencia para la ERGE que se pueda usar de manera efectiva en la práctica diaria.

Se espera que se desarrollen nuevas herramientas de diagnóstico y tratamientos y que los que existen en la actualidad se perfeccionen aún más. Las pruebas de integridad de la mucosa, por ejemplo, están disponibles comercialmente pero no están lo suficientemente desarrolladas como para justificar la discusión en esta guía. Las pruebas de función esofágica se abordan en detalle en otra guía, mientras que otras revisiones extensas se enfocan en adiciones valiosas a nuestro arsenal clínico, como MSA y TIF. Los bloqueadores de ácido que compiten con el potasio son nuevos y emocionantes agentes potenciales para el tratamiento farmacológico de la ERGE. Uno, actualmente disponible en Japón, actualmente se encuentra en ensayos de fase 3 en los Estados Unidos a medida que completamos este documento y es posible que se apruebe para uso clínico poco después de que se publique esta revisión. La investigación futura con técnicas endoscópicas avanzadas, datos sobre la eficacia a largo plazo de la intervención quirúrgica y los avances en inteligencia artificial y ciencia básica seguramente cambiarán la forma en que tratamos la ERGE en el futuro.

Referencia:

Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. The American Journal of Gastroenterology. 2022 Jan 14;117(1):27-56.

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