ESTREÑIMIENTO EN NIÑOS
Dentro de los primeros tres meses de vida, los bebés pueden evacuar entre 5 y 40 movimientos por semana, disminuyendo al año a 4 a 20 movimientos por semana y a los tres años a 3 a 14 por semana. Los criterios de Roma IV se aplican para definir formalmente el estreñimiento funcional. El estreñimiento bajo estos criterios requiere dos o más de los siguientes:
- dos o menos defecaciones por semana
- al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
- antecedentes de postura retentiva o retención voluntaria excesiva de heces
- antecedentes de evacuaciones intestinales dolorosas o duras
- presencia de una gran masa fecal en el recto
- antecedentes de heces de gran diámetro que pueden obstruir el inodoro
- síntomas que ocurren al menos una vez al mes durante un mínimo de un mes
La incontinencia fecal se refiere a la evacuación de heces en un lugar inapropiado y puede resultar de la retención crónica de heces con desbordamiento pasivo durante la retención. Los padres pueden interpretar esta evacuación como si el niño intentara defecar; es más probable que esta incontinencia se deba a fuertes contracciones colónicas que intentan expulsar las heces mientras el niño las retiene, especialmente si existe una postura retentiva asociada. La presencia de dolor abdominal, distensión, cambio de comportamiento y anorexia en estos niños puede indicar una necesidad de desimpactación. Las causas orgánicas de incontinencia incluyen anomalías de la médula espinal o del esfínter.
¿Puede esto ser alergia?
El estreñimiento puede estar asociado con la alergia a los alimentos, particularmente a la leche de vaca. Una historia dietética es esencial y debe incluir a la madre si el niño todavía está siendo amamantado. La proteína de la leche de vaca se puede encontrar en la leche materna, fórmula y sólidos que contienen lácteos. Para los bebés menores de 1 año, la puntuación de los síntomas relacionados con la leche de vaca (CoMISS) basada en la evidencia puede ser útil. Esto se puede calcular en una aplicación de teléfono inteligente llamada GIdiApp (aplicación de enfermedades gastrointestinales), que cubre la evaluación y el manejo de los síntomas gastrointestinales funcionales en los bebés. Un diario de tres días de dieta y patrones de defecación puede ser útil para padres y médicos generales.
Examen físico
El examen debe centrarse en lo siguiente:
- identificar ‘banderas rojas’
- examen abdominal: evaluación de masas fecales
- inspeccionar el ano: buscar permeabilidad, fisuras, ano patuloso, ano colocado anteriormente
- examen neurológico: evalúe la espalda, la marcha, el tono de las extremidades inferiores, la potencia, los reflejos y las respuestas plantares. Tenga en cuenta que las pautas no respaldan el uso de un tacto rectal para diagnosticar el estreñimiento funcional.
Evaluaciones
No se recomienda la valoración de enfermedad celíaca, hipotiroidismo e hipercalcemia en niños sin síntomas de alarma. Las pruebas, si se requieren, incluyen inmunoglobulina A (IgA), transglutaminasa tisular (tTG) IgA, función tiroidea, calcio y electrolitos. Se puede considerar la enfermedad celíaca si el estreñimiento surge temprano con la introducción del gluten y se asocia con anemia por deficiencia de hierro, dolor abdominal y crecimiento deficiente. No se recomienda la radiografía abdominal para diagnosticar el estreñimiento funcional, y la resonancia magnética de la columna vertebral no es necesaria en pacientes sin anomalías neurológicas en el ámbito de la atención primaria.
En lactantes menores de 1 mes, la impactación fecal es rara y puede estar relacionada con una causa subyacente, como la enfermedad de Hirschsprung. Los bebés alimentados exclusivamente con leche materna defecan entre cinco veces al día y una vez a la semana, y la disminución de las heces puede ser normal o anormal. Se debe considerar la derivación para una biopsia rectal a un centro pediátrico terciario si hay antecedentes claros de ausencia de evacuación de meconio en las primeras 48 horas de vida o de heces continuas, delgadas y en tiras.
Dieta
No se recomiendan las pruebas de alergia para diagnosticar una sospecha de alergia a la leche de vaca en niños con estreñimiento, ya que generalmente no está mediada por IgE. Puede estar indicada una prueba de un mes para evitar la leche de vaca y la proteína de soya en niños con estreñimiento intratable. Durante este período, la ingesta de calcio debe complementarse con productos de almendras o arroz, o suplementos de calcio. La intolerancia a los lácteos puede mejorar con el tiempo en niños mayores, pero los datos en niños pequeños son limitados. Los lácteos se prueban en la dieta cada 6 a 12 meses, según se toleren. Se debe derivar a un pediatra o gastroenterólogo/alergólogo pediátrico si existe sospecha de alergias a múltiples alimentos. Se recomienda la ingesta normal de fibra, la ingesta de líquidos y el ejercicio para los niños con estreñimiento. No se recomiendan los suplementos de fibra.
Manejo del estreñimiento funcional
Para los niños que aún no saben ir al baño para defecar y que se sienten más seguros defecando con un pañal, esto debe alentarse mientras se ablandan las heces con laxantes y el niño recupera la confianza. El entrenamiento para ir al baño debe estar dirigido por niños. La rutina es importante; si tienen la edad suficiente para cumplir, se debe animar a los niños a sentarse en el inodoro durante cinco minutos después de cada comida. Esto se puede usar junto con un programa de recompensas como un gráfico de estrellas.
Tratamiento
Los objetivos de la terapia con medicamentos son ablandar las heces para eliminar el miedo del niño a la defecación dolorosa. Cuando se habla de la medicación con los padres, es importante que entiendan que el intestino no se vuelve ‘dependiente’ de la medicación. Un tratamiento insuficiente puede provocar daño intestinal a largo plazo debido a las heces impactadas. Además, los padres deben saber que las heces se ablandarán artificialmente, casi como diarrea, para permitir que los “tubos estirados” vuelvan a su tamaño, forma y funciones normales.
Deben explicarse las razones del fracaso del tratamiento. Estos incluyen dosis y duración insuficientes, cumplimiento deficiente, recurrencia de factores desencadenantes o diagnóstico alternativo. El cumplimiento puede verse afectado por el sabor y la cantidad de laxante que el niño debe beber. El polietilenglicol (PEG) 3350 oral con o sin electrolitos es el tratamiento de primera línea más eficaz para la desimpactación en el ámbito ambulatorio. El PEG también ha demostrado ser eficaz en lactantes <1 año, pero la evidencia es limitada. La PEG con electrolitos se usa a menudo cuando se requieren grandes volúmenes a través de una sonda nasogástrica en el hospital. Las terapias rectales, como los enemas, rara vez se requieren y no aceleran la recuperación.
¿Cuándo derivar al pediatra?
Considere si el estreñimiento depende de la medicación después de seis meses de tratamiento adecuado, o si se han considerado causas orgánicas o resistentes a la medicación. El manejo adicional puede incluir dietas para alergias, entrenamiento especializado del piso pélvico, estudios de tránsito colónico, manometría anal y biopsia rectal.
Pronóstico y conclusión
Hasta el 50 % de los pacientes remitidos a un pediatra por estreñimiento recuperarán la función normal y dejarán de tomar laxantes en seis a 12 meses. El 80% de los niños tratados al principio de su evolución se recuperarán sin el uso de laxantes a los seis meses de seguimiento frente al 32% de niños con retraso en su tratamiento. La intervención terapéutica precoz es beneficiosa y fácil de iniciar. El seguimiento estrecho es importante para obtener buenos resultados.
Se puede concluir que, en ausencia de una etiología orgánica, el estreñimiento infantil casi siempre es funcional y, a menudo, se debe a movimientos intestinales dolorosos que hacen que el niño retenga las heces. Es importante iniciar un plan de manejo claro para la familia, ya que una afección fácilmente tratable puede convertirse en un círculo vicioso de dolor si no se aborda a tiempo. El abordaje médico debe considerar la enfermedad orgánica, el uso de hábitos de aseo adecuados y modificaciones en la dieta. A menudo se requieren laxantes para restablecer la defecación regular e indolora.
Referencia:
- Singh H, Connor F. Paediatric constipation: An approach and evidence-based treatment regimen. Aust J Gen Pract. 2018 May;47(5):273-277. doi: 10.31128/AFP-06-17-4246. PMID: 29779292.
Lo sentimos, el formulario de comentarios está cerrado en este momento.