Recomendaciones de gastroprotección en uso prolongado de AINES

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En todo el mundo, la úlcera péptica es responsable de una mortalidad prematura sustancial, con gran parte de la carga en países de ingresos bajos y medianos. La úlcera péptica comprende úlceras gástricas y duodenales, y sus complicaciones pueden incluir hemorragia digestiva alta, perforación y, en raras ocasiones, obstrucción de la salida gástrica. Los fármacos gastroprotectores, definidos como inhibidores de la bomba de protones (IBP), análogos de prostaglandinas y antagonistas de los receptores de histamina-2 (H2RA), se han desarrollado para la protección de la mucosa, la curación del daño de la mucosa y la estabilización del sangrado gastrointestinal, y se prescriben para la prevención de la úlcera péptica, para promover la curación y como tratamiento para las complicaciones hemorrágicas.

Las causas más frecuentes de enfermedad de úlcera péptica son la infección por Helicobacter pylori y el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluida la aspirina. Los AINEs se encuentran entre los medicamentos más utilizados en el mundo y se sabe que aumentan sustancialmente el riesgo de complicaciones gastrointestinales superiores (probablemente como consecuencia de la inhibición de la producción de prostaglandinas en la mucosa). Por lo tanto, el uso óptimo de fármacos gastroprotectores podría ayudar a reducir la carga mundial de enfermedad de úlcera péptica y sus complicaciones. Actualmente, las guías clínicas recomiendan que los IBP se utilicen como fármacos gastroprotectores de primera elección, respaldados por revisiones sistemáticas y metaanálisis en entornos clínicos particulares, pero hasta la fecha no se ha realizado un esfuerzo integral para reunir toda la evidencia de estudios aleatorizados de fármacos gastroprotectores en diferentes contextos clínicos. En particular, no se dispone de estimaciones fiables de los efectos de diferentes fármacos gastroprotectores en circunstancias clínicas específicas (p. ej., en el contexto de la prevención, curación o hemorragia aguda), en diferentes localizaciones anatómicas (gástrica o duodenal) y según el uso concomitante del AINE disponible.

Sobre la base de estos antecedentes, se realizó un metanálisis de datos tabulares de todos los ensayos aleatorios, con el objetivo de evaluar los efectos de fármacos gastroprotectores sobre el desarrollo de úlceras, el sangrado y la mortalidad en general, según la clase de gastroprotector y según el fármaco individual dentro de una clase de gastroprotectores. Específicamente se evaluaron los efectos de los IBP, los análogos de prostaglandinas y los H2RA en diferentes circunstancias clínicas.

¿Qué evidencia se tenía antes de realizar este estudio?

Se realizaron búsquedas en MEDLINE y Embase desde el 1 de enero de 1950 hasta el 31 de diciembre de 2015 de ensayos controlados aleatorios de fármacos gastroprotectores (incluidos inhibidores de la bomba de protones [IBP], antagonistas de los receptores de histamina 2 y análogos de prostaglandinas), sin restricciones de idioma. Estas búsquedas revelaron una gran cantidad de estudios que evaluaron el uso de dicho tratamiento para la prevención o el tratamiento de la úlcera péptica. Revisiones sistemáticas y metaanálisis previos informaron una eficacia variable para medicamentos específicos, o clases de medicamentos, en ciertos resultados de la enfermedad de úlcera péptica en entornos clínicos particulares, a menudo en pacientes tratados con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Sin embargo, no se había informado un resumen completo de los efectos relativos y absolutos de diferentes fármacos gastroprotectores en diferentes tipos de resultados gastrointestinales superiores, con o sin uso de AINE, y en el contexto tanto de la prevención como del tratamiento.

¿Cuál es el valor añadido del estudio?

Este metaanálisis de más de 1200 ensayos incluyó alrededor de 200 000 participantes y cuantificó los efectos relativos del tratamiento de los gastroprotectores disponibles en los entornos de prevención de úlceras, cicatrización de úlceras y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda. Los hallazgos brindan evidencia de los beneficios de la terapia gastroprotectora en los tres contextos clínicos, y los PPI muestran una superioridad constante sobre otros agentes. Los beneficios relativos de los gastroprotectores fueron de una magnitud similar, independientemente de si los pacientes tomaban AINE. Sin embargo, en ausencia de ensayos aleatorizados a gran escala, sigue existiendo cierta incertidumbre acerca de si las estimaciones del tamaño del efecto en este metaanálisis fueron infladas por el sesgo de estudio pequeño, y no hay suficiente información confiable disponible sobre la seguridad de tales tratamientos.

¿Cuáles son las implicaciones de toda la evidencia disponible?

Este estudio indica que, en el contexto de la enfermedad de úlcera péptica, los gastroprotectores, y en particular los PPI, son efectivos en la prevención de úlceras, la cicatrización de úlceras y en la reducción de nuevas hemorragias. Los beneficios relativos parecen similares independientemente del uso concomitante de AINE. Todavía se necesita información confiable sobre la seguridad a largo plazo de los IBP; en particular, existe la preocupación de que los IBP puedan tener efectos cardiovasculares adversos. El gran ensayo COMPASS en curso de pantoprazol versus placebo en 17 000 pacientes con enfermedad cardiovascular estable podría proporcionar información de seguridad útil y también podría ayudar a determinar el tamaño real de cualquier efecto beneficioso.

En conclusión, este metaanálisis de ensayos aleatorios resume los efectos de los tratamientos gastroprotectores en una variedad de resultados en diferentes entornos de tratamiento. En general, los IBP parecían ser la clase más eficaz de gastroprotectores para el tratamiento de la úlcera péptica. Los fármacos gastroprotectores, son una estrategia potencial para reducir la carga global de enfermedad de úlcera péptica e, indirectamente, también podrían tener un efecto beneficioso sobre la enfermedad cardiovascular al permitir un uso más amplio de regímenes antitrombóticos más potentes en pacientes de riesgo.

Referencia:

  • Scally B, Emberson JR, Spata E, Reith C, Davies K, Halls H, Holland L, Wilson K, Bhala N, Hawkey C, Hochberg M, Hunt R, Laine L, Lanas A, Patrono C, Baigent C. Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Apr;3(4):231-241. doi: 10.1016/S2468-1253(18)30037-2. Epub 2018 Feb 21. PMID: 29475806; PMCID: PMC5842491.
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