Síndrome del intestino irritable: cómo diagnosticar en la primera consulta
El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional con síntomas que incluyen dolor abdominal asociado con un cambio en la forma o frecuencia de las heces. La condición afecta entre el 5% y el 10% de las personas sanas en cualquier momento y, en la mayoría de las personas, realiza un curso recurrente y remitente. El factor de riesgo mejor descrito es la infección entérica aguda, pero el síndrome del intestino irritable también es más común en personas con comorbilidad psicológica y en mujeres adultas jóvenes que en el resto de la población general. La fisiopatología del síndrome del intestino irritable se entiende incompletamente, pero está bien establecido que existe una comunicación desordenada entre el intestino y el cerebro, lo que lleva a las alteraciones de la motilidad, la hipersensibilidad visceral y el procesamiento alterado del sistema nervioso central (SNC).
Otros mecanismos menos reproducibles podrían incluir asociaciones genéticas, alteraciones en la microbiota gastrointestinal y perturbaciones en la función mucosa e inmune. En la mayoría de las personas, el diagnóstico se puede hacer sobre la base de la historia clínica con el uso limitado y juicioso de las investigaciones, a menos que los síntomas de alarma como la pérdida de peso o el sangrado rectal estén presentes, o hay antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca.
Una vez que se realiza el diagnóstico, un enfoque empático es clave y puede mejorar la calidad de vida y los síntomas, y reducir el gasto de atención médica. Los pilares del tratamiento incluyen la educación del paciente sobre la afección, los cambios en la dieta, la fibra soluble y los medicamentos antiespasmódicos.
Otros tratamientos tienden a reservarse para personas con síntomas graves e incluyen neuromoduladores centrales, secretagogos intestinales, medicamentos que actúan sobre los receptores opioides o 5-HT, o antibióticos mínimamente absorbidos (todos los cuales se seleccionan según el hábito intestinal predominante), así como la psicológica. Una mayor comprensión de la fisiopatología del síndrome del intestino irritable en los últimos 10 años ha llevado a una terapia saludable de nuevos medicamentos en el desarrollo.
Presentación clínica y diagnóstico diferencial
Aunque el SII es un trastorno multifactorial y heterogéneo, hay algunas características típicas. La condición es más común en mujeres de 20 a 40 años, aunque en algunos países parece ser más frecuente en hombres más jóvenes (de 16 a 30 años); sin embargo, el SII puede ocurrir a cualquier edad. La edad promedio de los participantes en ensayos clínicos con medicamentos nuevos para el SII son de alrededor de 45 años, lo que ilustra el amplio rango de edad de los pacientes.
Los problemas del estado de ánimo coexistentes y los síntomas extraintestinales, que incluyen dolor de espalda, síntomas ginecológicos y de vejiga, dolor de cabeza y fatiga son comunes, al igual que la superposición con otros trastornos gastrointestinales funcionales.
La presencia de dolor abdominal es esencial para la definición de SII. En consecuencia, el diagnóstico diferencial es amplio, pero otras características ayudan a reducir esto: primero, como el SII es un trastorno crónico, se descartan las causas de dolor abdominal agudo; en segundo lugar, el dolor es recurrente, pero es intermitente en lugar de continuo; en tercer lugar, el dolor suele estar en el abdomen inferior, aunque los pacientes del sudeste asiático pueden informar el dolor abdominal superior; finalmente, y lo más importante, el dolor en el SII se asocia con la defecación y ocurre en el momento en que el paciente tiene alteraciones en la frecuencia de las heces o consistencia.
Aunque el SII se divide en subgrupos, dependiendo del patrón de heces predominante, este patrón fluctúa en muchos pacientes. La hinchazón abdominal no es un signo cardinal, pero es muy común y apoya el diagnóstico, particularmente si es diurno. Tal hinchazón a menudo se acompaña de distensión abdominal visible.
Para comprender el significado preciso de los términos como la diarrea o el estreñimiento, así como los efectos del trastorno en el funcionamiento social y el bienestar, es esencial una historia exhaustiva.
La escala de formulario de heces de Bristol es una herramienta útil para evaluar la consistencia de las heces en la clínica y puede usarse para dirigir el tratamiento. Una historia detallada ayuda a diferenciar el SII de otros trastornos caracterizados por el dolor abdominal asociado con el hábito intestinal alterado, incluida la enfermedad celíaca, el cáncer colorrectal y la colitis microscópica.
Manejo del SII
No se ha demostrado que la terapia médica altere la historia natural del SII, y la mayoría de los ensayos controlados aleatorios solo se realizan durante un período de 12 semanas, lo que significa que su eficacia a largo plazo es desconocida, y por lo tanto un enfoque empático es clave. Este enfoque puede mejorar la calidad de vida y los síntomas, reducir las visitas de atención médica y mejorar la adherencia al tratamiento. El manejo debe comenzar con la explicación del trastorno, su fisiopatología e historia natural. En un ensayo controlado aleatorizado, la educación estructurada de los pacientes acerca del SII condujo a mejora significativamente mayor en los signos que la información escrita. El tratamiento está dirigido hacia el signo predominante con una discusión realista de las limitaciones de las terapias disponibles para manejar las expectativas, dada que la mayoría de las terapias mejoran los signos en solo 25-30% de los pacientes y solo se han probado en atención secundaria y terciaria. La decisión final de la elección del tratamiento debe ser la del paciente, luego de recibir información completa de las opciones disponibles en un diálogo con el médico.
Una mayor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos en el SII ha introducido el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento para manejar pacientes, particularmente el componente del dolor abdominal del SII, para los cuales los neuromoduladores centrales o las terapias psicológicas son los principales enfoques. Los diversos mecanismos moleculares a los que los medicamentos en desarrollo son abordados ofrecen esperanza de un impacto sustancial en el manejo del SII en el futuro previsible; sin embargo, una fuerte relación médico -paciente con atención a la historia clínica y una apreciación de los efectos de los síntomas en la vida del paciente, junto con una explicación de la afección y su historia natural, así como la toma de decisiones compartidas, son clave para la gestión efectiva del SII.
Referencia
Ford AC, Sperber AD, Corsetti M, Camilleri M. Irritable bowel syndrome. Lancet. 2020 Nov 21;396(10263):1675-1688. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31548-8. Epub 2020 Oct 10. PMID: 33049223.
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