DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES VULVOVAGINALES
Las infecciones vulvovaginales son un motivo frecuente de consulta en atención primaria, especializada y urgencias hospitalarias, representando el 20% de las consultas ginecológicas. El 75% de las mujeres experimentan un episodio de vulvovaginitis sintomática a lo largo de su vida y el 40-50%, al menos, un segundo episodio. En la práctica clínica mediante anamnesis y exploración (especuloscopía) no siempre es posible determinar el agente etiológico ni los factores desencadenantes. Por otro lado, el tratamiento empírico puede no ser el adecuado, teniendo como consecuencia la aparición de recidivas y recurrencias, las cuales representan un problema para la mujer y para el clínico.
Las infecciones vulvovaginales pueden presentar diversos síntomas y signos en función del tipo de infección. Los más frecuentes son:
- Signos: eritema, edema inflamatorio de piel y mucosas, aumento de la secreción vaginal, en ocasiones maloliente, de color y características diferentes según el agente causante.
- Síntomas: prurito, ardor, dolor (vulvodinia) y aumento de la secreción vaginal.
Acciones de la microbiota vaginal
Los lactobacilos son los principales responsables del mantenimiento del ecosistema vaginal. Destacan como mecanismos de acción:
1. Compiten con los hongos por los nutrientes disponibles.
2. Bloquean receptores epiteliales para hongos mediante un sistema de congregación.
3. Generan sustancias como peróxido de hidrógeno, lactacinas y acidolinas, capaces de metabolizar la glucosa a ácido láctico, responsable de mantener el pH vaginal en rangos de acidez (entre 3,5-4,5), siendo este el principal mecanismo de defensa frente a la colonización por patógenos,
4. Potencian la respuesta inmune mediante la secreción de IL-8 y de IP-10, las cuales son cruciales en el aclaramiento de las vaginitis.
5. En el momento actual, se considera que las alteraciones de la microbiota vaginal son el eje fundamental de la fisiopatología de las infecciones vaginales.
Principales Gérmenes causantes:
La vulvovaginitis candidiásica (VVC) es una enfermedad inflamatoria de la vagina causada por diferentes especies de hongos, principalmente Candida spp. La VVC es la infección vaginal más prevalente en Europa y la segunda en los Estados Unidos. La VVC puede clasificarse como no complicada, recurrente o complicada, y los factores de riesgo incluyen la diabetes mellitus no controlada y el uso de antibióticos. La VVC puede presentar síntomas como prurito, ardor, dolor y aumento de la secreción vaginal. El tratamiento para la VVC puede implicar medicamentos antifúngicos tópicos u orales, y el diagnóstico adecuado y la identificación de la causa subyacente son cruciales para prevenir recurrencias y complicaciones. Candida albicans es la especie responsable del 90% de los episodios de VVC, mientras que otras especies son menos frecuentes.
La Vulvovaginitis candidiásica recidivante (VVCR) es una forma de VVC en la que la paciente presenta cuatro o más episodios en un año. Esto ocurre en aproximadamente el 40-45% de las mujeres que presentan un primer episodio de vaginitis micótica en algún momento de su vida. Entre los determinantes de la recidiva se han mencionado la contaminación a partir del reservorio digestivo o las contaminaciones cruzadas con la pareja, pero ninguna ha sido demostrada científicamente. Los factores desencadenantes de la VVCR incluyen la diabetes mellitus mal controlada y el uso de antibióticos. El tratamiento para la VVCR puede implicar medicamentos antifúngicos tópicos u orales, y se recomienda optimizar las situaciones de riesgo, como el buen control glicémico en diabéticas y la prevención ante los tratamientos de antibióticos de amplio espectro. Otra alternativa es favorecer la recuperación de la biota vaginal con la administración de Lactobacillus.
La Vulvovaginitis candidiásica recidivante (VVCR) es una forma de VVC en la que la paciente presenta cuatro o más episodios en un año. Esto ocurre en aproximadamente el 40-45% de las mujeres que presentan un primer episodio de vaginitis micótica en algún momento de su vida. Entre los determinantes de la recidiva se han mencionado la contaminación a partir del reservorio digestivo o las contaminaciones cruzadas con la pareja, pero ninguna ha sido demostrada científicamente. Los factores desencadenantes de la VVCR incluyen la diabetes mellitus mal controlada y el uso de antibióticos. El tratamiento para la VVCR puede implicar medicamentos antifúngicos tópicos u orales, y se recomienda optimizar las situaciones de riesgo, como el buen control glicémico en diabéticas y la prevención ante los tratamientos de antibióticos de amplio espectro. Otra alternativa es favorecer la recuperación de la biota vaginal con la administración de Lactobacillus. El tratamiento de la VVCR se resume en la tabla V del artículo.
La vaginosis bacteriana (VB) es una infección vaginal común causada por un desequilibrio en la microbiota vaginal, en el que las lactobacilos son reemplazados por otras bacterias, como Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae y Prevotella spp. La VB puede presentar síntomas como secreción vaginal anormal, olor desagradable y prurito, aunque muchas mujeres pueden ser asintomáticas. Los factores de riesgo incluyen el uso de duchas vaginales, el uso de dispositivos intrauterinos y el comportamiento sexual. El diagnóstico de la VB se basa en criterios clínicos y los criterios de Amsel, y se confirma mediante la observación microscópica de la secreción vaginal. El tratamiento para la VB puede implicar antibióticos orales o tópicos, y se recomienda evitar las duchas vaginales y otros productos que pueden alterar la microbiota vaginal. La clindamicina es una opción de tratamiento antibiótico que se ha recomendado anteriormente y que suele aplicarse como crema vaginal u óvulos al 2% (una aplicación diaria durante 7 días).
El tratamiento de las infecciones vulvovaginales durante el embarazo debe ser cuidadosamente considerado debido a los posibles efectos adversos en el feto. En el caso de la vaginosis bacteriana (VB), se recomienda el metronidazol y la clindamicina como opciones seguras para el tratamiento de la VB, pero se sugiere evitar su uso durante el primer trimestre. En general, se recomienda tratar la VB y la TV en mujeres embarazadas debido a las posibles complicaciones obstétricas, como el parto prematuro y el bajo peso al nacer.
VULVOVAGINITIS NO INFECCIOSAS
La causa más frecuente de vulvovaginitis no infecciosa es la atrófica, producida por la disminución de estrógenos, propia de la peri y posmenopausia o de algunas situaciones que ocurren en la época fértil (puerperio y lactancia, quimioterapia, fármacos anti estrogénicos). El tratamiento es con estradiol ovulos o cremas con base de esta hormona.
Referencia:
- Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Prog. Obstet Ginecol 2022;65:61-75.
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