Efectos musculo esqueléticos: Colecalciferol vs Calcifediol

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Está bien establecido que la vitamina D tiene un papel muy importante en el equilibrio del metabolismo óseo-mineral. Básicamente, el mantenimiento de niveles adecuados y fisiológicos de 25(OH)D es esencial para que se produzca una correcta homeostasis del calcio y el fósforo a través del mantenimiento de los niveles fisiológicos de la hormona paratiroidea (PTH). La vitamina D contrarresta el eventual exceso de actividad de la PTH, que está relacionada con el aumento de la resorción ósea y también desempeña un papel clave en la osteoblastogénesis y la maduración de los osteoblastos y la posterior mineralización ósea y en la maduración de los osteoblastos y la subsiguiente mineralización ósea. La vitamina D, por tanto, tiene un efecto crítico en la mineralización ósea, mantiene adecuadamente la densidad mineral ósea tanto a nivel vertebral como no vertebral (especialmente en la cadera), y por tanto desempeña un papel fundamental en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, este papel se demuestra principalmente en la prevención del riesgo de fracturas osteoporóticas.

La deficiencia de vitamina D, modesta e incluso grave, es muy común en todo el mundo. Existe un consenso en que un buen estado de vitamina D es necesario para la salud general y de los huesos. De manera similar, un mejor estado de vitamina D es esencial para una eficacia óptima de los tratamientos antirresortivos. La suplementación de alimentos con vitamina D o el uso de suplementos de vitamina D es la estrategia más utilizada para mejorar el estado de las vitaminas. El Colecalciferol (vitamina D3) y el Ergocalciferol (vitamina D2) son los compuestos más utilizados y el uso relativo de ambos productos depende de razones históricas o prácticas. La ingesta oral de Calcifediol (25OHD3) en lugar de la vitamina D en sí misma también debe considerarse para la suplementación oral.

Con la finalidad de definir la eficacia relativa de ambos compuestos para mejorar el estado de vitamina D, se hizo una revisión de publicaciones que tratan de comparar el Colecalciferol con Calcifediol de forma oral. En relación con la traducción entre el efecto biológico teórico de la suplementación con vitamina D y la prevención de fracturas osteoporóticas, Sosa y Gómez realizaron una revisión sistemática de la literatura para discernir si la suplementación exógena prospectiva se realizó con Colecalciferol o Calcifediol. Encontraron varias publicaciones con resultados positivos que demuestran que la suplementación con Colecalciferol (con o sin calcio) puede reducir el riesgo de fractura osteoporótica de forma estadísticamente significativa y, en su momento, clínicamente relevante.

En orden cronológico de publicaciones: el meta-análisis de Chapuy MV et al., publicado ya en 1992 en el New England Journal of Medicine, que demostró una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de fracturas no vertebrales, incluida la fractura de cadera, con Colecalciferol y calcio; el meta-análisis publicado por el grupo Dawson-Hugues B et al. en 1997, que demostró una reducción significativa reducción del riesgo de fracturas no vertebrales del Colecalciferol y el calcio; el meta-análisis de Bischo-Ferrari HA et al. con la demostración de una reducción significativa del riesgo de fractura no vertebral, incluida la de cadera, con dosis superiores a 700 UI/día de Colecalciferol; estos resultados corroborados en un meta-análisis posterior del mismo grupo con suplementos de Colecalciferol dosis incluso superiores a 400 UI/día [21]; y, por último, mencionar una publicación de gran relevancia los datos de más de 30.000 mujeres que participaron en el gran ECA WHI (Women’s Health Initiative) publicado por Prentice RL et al. en 2013, en el que se observó una reducción significativa del 35% en el riesgo relativo de fractura de cadera se observó en las pacientes aleatorizadas al tratamiento con Colecalciferol y calcio, con esta reducción del riesgo aumentada al 76% en aquellos pacientes que se consideraron suficientemente adherentes a la suplementación exógena con Colecalciferol y calcio.

Por el contrario, esta evidencia científica no ha sido demostrada y publicada con la suplementación de Calcifediol (acompañada o no de calcio). De hecho, el estudio más relevante publicado con Calcifediol en revistas de alto impacto en cuanto a la posible reducción del riesgo de fractura no fue del todo positivo. En el año 2000, Peacock M et al. no pudieron demostrar que el Calcifediol redujera significativamente el riesgo de fracturas en relación con el placebo en un estudio con tres brazos de tratamiento (Calcifediol, calcio o placebo). En este estudio, 377 pacientes de 60 años o más fueron aleatorizados para recibir dosis diarias de calcio de 750 mg (n = 124), Calcifediol de 15 g (n = 124) o placebo (n = 129) durante un seguimiento a largo plazo de 17 meses. Los autores concluyeron que la suplementación con Calcifediol no fue superior al placebo en cuanto a la reducción del riesgo de fractura no vertebral o vertebral (0,680).

Además de reducir el riesgo de fracturas, la cantidad de evidencia científica publicada en revistas de alto impacto sobre la relación de la suplementación con Colecalciferol con mejoras en otros puntos finales significativos para las funciones musculoesqueléticas, como la reducción del riesgo de caídas o la mejora de la función muscular, es también notable. Hay numerosos estudios (o meta-análisis) publicados que demuestran que la suplementación prospectiva con Colecalciferol puede reducir significativamente el riesgo de caídas.

Sin embargo, cuando se revisó sistemáticamente la evidencia publicada con Calcifediol en este sentido, solo encontraron la publicación de Bischo-Ferrari HA et al. en 2016, en la que se observó que cuando se añadía Calcifediol al Colecalciferol, se observaba un efecto paradójico y negativo, con un aumento estadísticamente significativo de la incidencia de caídas en comparación con el Colecalciferol solo a una dosis de 24.000 UI/mes, en un ECA de tres brazos (Colecalciferol 24.000 UI/mes, Colecalciferol 60.000 UI/mes y Calcifediol 300 g/mes más Colecalciferol 24.000 UI/mes) realizados en unas 200 mujeres posmenopáusicas.

Este fenómeno paradójico podría explicarse por el efecto de la expresión aumentada de la 24-hidroxilasa debido a la adición de Calcifediol sobre el Colecalciferol, ya que la 24-hidroxilasa es una enzima responsable del catabolismo del calcitriol y la 25(OH)D, lo que conduce a un mecanismo fisiológico para evitar la hipercalcemia asociada a la con la hipervitaminosis D. Además, la mayoría de los ensayos disponibles para medir la 25(OH)D tienen reactividad cruzada con la 24,25-dihidroxivitamina D, que es un producto del catabolismo de la 25(OH)D. Por lo tanto, la disminución de la acción biológica observada en el ensayo de Bischo-Ferrari HA et al. 2016, podría haber sido el resultado de un aumento de la degradación de la 25(OH)D, así como de una sobreestimación de los niveles de 25(OH)D debido a la reactividad cruzada del ensayo.

En cuanto a la mejora de la función muscular, algunos estudios también han demostrado que el Colecalciferol puede mejorarla, mientras que no existe ningún ECA o metaanálisis relevante con Calcifediol sobre esta cuestión.

Las causas de esta disparidad en los resultados clínicos obtenidos entre ambas moléculas podrían ir más allá de la mera diferencia en la disponibilidad del Colecalciferol y el Calcifediol para realizar investigaciones clínicas en todo el mundo y responder realmente a las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas relevantes entre las dos sustancias evaluadas como medicamentos de prescripción. No cabe duda de que es fundamental personalizar la dosis de Colecalciferol en función de los niveles basales de 25(OH)D y, por otro lado, en lo que respecta al Calcifediol, el receptor intestinal de la vitamina D podría estar expuesto a dosis suprafisiológicas que podrían estimular notablemente la absorción de calcio y fósforo, entre otros efectos diferenciales de las dos moléculas.

Además, cabe mencionar que casi todos los ensayos clínicos pivotales realizados para demostrar la eficacia y seguridad de la mayoría de los fármacos antiosteoporóticos actualmente disponibles para el tratamiento clínico de la osteoporosis tratamiento clínico de la osteoporosis (ya sean bifosfonatos, análogos de la PTH o RANK -Receptor Activator del factor nuclear Kappa B-) se han llevado a cabo suplementando a los pacientes con Colecalciferol, no Calcifediol, como forma de vitamina D. Por lo tanto, la evidencia científica de todos estos medicamentos esenciales para el tratamiento clínico de la osteoporosis se ha obtenido asociándolos con el Colecalciferol y, en consecuencia, ésta debe ser la forma de vitamina D que se utilice en combinación con cualquier fármaco antiosteoporótico que se elija para optimizar la eficacia en términos de máxima protección contra las fracturas osteoporóticas.

Se encontró que el Colecalciferol tiene más evidencia científica con resultados positivos que el Calcifediol en las enfermedades musculoesqueléticas y que es la forma de vitamina D de elección más aceptada e internacionalmente reconocida por las guías clínicas sobre el manejo de la osteoporosis. El Colecalciferol, a diferencia del Calcifediol, garantiza una dosificación exacta en UI (Unidades Internacionales) de vitamina D y tiene propiedades farmacocinéticas que permiten la administración diaria o incluso semanal, quincenal o mensual en sus dosis equivalentes, lo que puede facilitar la adherencia al tratamiento.

Independientemente del patrón de administración, es más probable que el Colecalciferol alcance niveles séricos de 25 (OH) D (25-hidroxi-vitamina D) de 30 a 50 ng / ml, un intervalo considerado óptimo para obtener el máximo beneficio con el menor riesgo. Por lo tanto, se ha sugerido que la forma de vitamina D de elección para la suplementación exógena debe ser Colecalciferol, con Calcifediol reservado para pacientes con insuficiencia hepática o síndromes de malabsorción intestinal grave.

En base al conocimiento actual, el tratamiento de la deficiencia de vitamina D debe tener como objetivo mantener niveles séricos estables y continuos de 25 (OH) D en un rango de aproximadamente 30 a 50 ng / ml, lo que parece ser óptimo en términos de maximizar los beneficios minimizar los riesgos de la vitamina D, independientemente de la gran cantidad de factores genéticos y / o ambientales que pueden influir en el estado de vitamina D de los pacientes.

Acorde a las revisiones más recientes de las características farmacológicas diferenciales y la evidencia científica, el Colecalciferol debe usarse y prescribirse en la mayoría de los contextos clínicos con deficiencia de vitamina D en lugar del Calcifediol. Además, el Colecalciferol es la forma de vitamina D que puede asegurar que la gran mayoría de los pacientes con deficiencia de vitamina D se encuentren dentro del rango óptimo de eficacia y seguridad a largo plazo.

Referencias:

1. Sosa Henríquez M, Gómez de Tejada Romero MJ. Cholecalciferol or Calcifediol in the Management of Vitamin D Deficiency. Nutrients. 2020 May 31;12(6):1617. doi: 10.3390/nu12061617. PMID: 32486496; PMCID: PMC7352679.

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