LAS PREGUNTAS HASTA EL MOMENTO SON:

1.- CON EL VALOR DE PLAQUETAS, QUE POSIBILIDADES CONSIDERARÍA EN DIAGNÓSTICO?

2.- QUÉ PATOLOGÍAS PODRÍAN EMPEZAR A DESCARTARSE CON LA INFORMACIÓN RECOLECTADA?

Es remitido a 3er nivel, es atendida en mayo del 2022, se refieren lo siguiente:

Clínica: la paciente refiere persistencia del malestar general, peso se ha mantenido, no hay fotofobia, persiste la fatiga pero es leve, no refiere fiebre, no se evidencian signos de confusión ni irritabilidad, no hay mareo,  no se refiere diaforesis, no se indica disnea, no se refieren síntomas gastrointestinales ni problemas urinarios.

Al examen físico hay una palidez leve, se encuentran lesiones petequiales en boca, no úlceras, lesiones petequiales en tronco, extremidades superiores e inferiores; no hay rash malar, no se encuentran anomalías óseas en extremidades, no se palpan adenomegalias, en auscultación no se encuentran signos novedad alguna.

En la biometría se encuentra un valor de plaquetas de 40 x 10⁹/L, se había solicitado anticuerpos anti nucleares y anti ADN que fueron negativos, se mantiene hemoglobina de 10,5 g/dL, no hay neutropenia. En frotis de sangre periférica se encuentra normalidad en morfología de eritrocitos, leucocitos, en plaquetas la mayoría son normales con algunas alargadas.

Podrías comentarnos que patologías descartarías en base a lo referido anteriormente. Esperamos con gusto tus comentarios.

¿Cuáles patologías descartaría en base a lo referido anteriormente?

Con el incremento de pacientes y el respectivo acortamiento de tiempos de consulta, es imperativo el establecimiento de un proceso diagnóstico efectivo, a fin de que los estudios diagnósticos (cada vez más sofisticados y de mayor costo) sean elegidos con la mejor aproximación posible para evitar el dispendio de recursos o riesgos innecesarios para el paciente¹.

A la luz de lo anterior el presente caso se muestra como un ejemplo del análisis de distintos síntomas para orientar o descartar patologías. El ejercicio clínico busca que las sospechas se descarten o crezcan con cada pregunta o maniobra del examen físico.

A través del presente caso podemos revisar algunos elementos que podrían orientarnos a descartar diagnósticos:

La molestia inicial que la paciente refiere es la epistaxis, uno de los problemas más atendidos tanto en práctica familiar como de emergencias. Se estima que afecta entre 10-12% de la población en general y que un 10% de ellos requiere atención médica². Recordamos que en el caso de epistaxis hay causas locales como la manipulación digital, desviación del septo, trauma y uso de cánulas (de las causas locales no es claro en la historia el punto de desvío del septo, lo que muestra la importancia de una evaluación de nariz), en causas ambientales tenemos a alergias (no referidas pero que no por ello se puede descartar) y sequedad en ambiente que coincide con meses de esa característica (abril y mayo son meses de alta humedad), no se refiere antecedentes de medicamentos. Por último, entre las causas sistémicas se destaca el alcoholismo (no referido), malformaciones vasculares (no confirmado), coagulopatías (como enfermedad de von Willebrand)³ y también la trombocitopenia inmune. Aunque las lesiones petequiales son más frecuentes, es común en los pacientes con esta enfermedad⁴.

Antecedentes familiares: la paciente presenta un familiar de primer grado; si revisamos el estudio de Ulff-Moller en Dinamarca encontramos que con una cohorte de 5’237 319 personas se encontraron 3 612 pacientes hospitalizadas por Lupus Eritematoso Sistémico. En el caso de tener un familiar en primer grado, el HR es de 10,3 (IC 95% 8-25) mientras que para cualquier enfermedad inmune, el riesgo es menor con un HR de 1,51 (IC 95% 1,41-1,62)⁵. Dado que la edad de la paciente se encuentra en rangos de aparición de lupus, no se descarta el riesgo y por ello observaremos que parte del estudio busca discriminar esta patología. No menos importante es remarcar en que también hay riesgo para otras enfermedades inmunes, entre ellas la trombocitopenia.

Buscando un problema autoinmune se rastrea la posibilidad de artralgias. La pérdida de cabello se orienta a una posible alopecia areata; todo enfocado a un posible trastorno autoinmune por lo que se solicita el examen de laboratorio y se detecta neutropenia.

Existen varias causas para trombocitopenia y entre ellas podemos destacar:

Lupus eritematoso sistémico: recordamos que en síntomas constitucionales la fiebre, fatiga, artralgia y cambios de peso son los síntomas más comunes en los momentos de flare, de ellos observamos que no presenta fiebre, artralgia ni cambio de peso. En las manifestaciones dermatológicas tenemos el rash malar,  lupus discoide, no tenemos ninguno de ellos y faltaría preguntar sobre fotosensibilidad, tampoco se encuentra o refiere úlceras bucales ni hay novedades en examen físico cardiopulmonar. Con lo anterior, si bien no hay clara orientación a esta enfermedad, no podríamos abandonar su posibilidad del todo. Nos faltarían estudios de orina y marcadores ya que si sumásemos a trombocitopenia podríamos considerarlo⁶.

Problemas linfoproliferativos: causan trombocitopenia por compromiso medular en gran parte aunque también contribuye la destrucción, de acuerdo a síntomas o signos no encontramos adenomegalias que podrían orientar a un linfoma, la diaforesis también puede presentarse en estas patologías. Las encías no se comentan como novedades que suele encontrarse alteraciones en caso de leucemias.

Trastornos óseos asociados a trombocitopenia: en el examen físico no se encuentran alteraciones, como la ausencia del radio o sinostosis radioulnar, que se constata como la limitación de la movilidad del brazo.

Trastornos congénitos: dado que se presentan en la infancia podemos descartar la trombocitopenia amegacariocítica congénita, la anomalía de May-Hegglin, que puede ser relacionada con epistaxis recurrente. No tendría mucho sustento, al no encontrarse incremento de tamaño de plaquetas⁷.

Estos son varios de los cuadros que podemos evaluar a la luz de los signos y síntomas. Como se mencionó, este caso busca esos detalles que en el día a día encontramos con nuestros pacientes, la historia clínica es una herramienta de alto poder.