Quetiapina y sueño: ¿Qué evidencias hay?

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Existen preocupaciones de seguridad cuando se usan dosis bajas de Quetiapina para usos no autorizados, como el insomnio. La Quetiapina es un antipsicótico de segunda generación (atípico) que está disponible como formulación de liberación inmediata y preparación de liberación prolongada. La formulación de liberación inmediata está indicada para el tratamiento de la esquizofrenia y el trastorno bipolar, y el producto de liberación prolongada está aprobado para su uso en la esquizofrenia, el trastorno bipolar y como tratamiento complementario del trastorno depresivo mayor.1

Además de sus indicaciones aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la Quetiapina se usa comúnmente para una variedad de afecciones no aprobadas, en particular el insomnio. Otros usos reportados en la literatura incluyen agitación, ansiedad, autismo / trastorno generalizado del desarrollo, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de la personalidad, trastorno por estrés postraumático y tratamiento del abuso de sustancias.1

Se cree que el mecanismo de acción detrás de los efectos secundarios sedantes y ansiolíticos de la Quetiapina es el antagonismo de los receptores 5-HTJ de histamina tipo 1 (HI) y serotonina tipo 2A (5-HTJ).1

A las dosis recomendadas, los antipsicóticos de segunda generación como la Quetiapina se asocian con eventos adversos metabólicos (p. Ej., Diabetes, hiperlipidemia y obesidad). Otros eventos adversos graves que se han informado incluyen prolongación del intervalo QT, hipotensión ortostática, hiperprolactinemia, síntomas extrapiramidales, discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno. Los antipsicóticos de segunda generación también llevan recuadros de advertencia que destacan un mayor riesgo de mortalidad en pacientes ancianos con psicosis relacionada con la demencia y un aumento de las tendencias suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes.

Sobre la base de estos antecedentes, las pautas de tratamiento del insomnio no recomiendan habitualmente antipsicóticos para dormir debido a la falta de estudios clínicos que respalden su eficacia y el riesgo de efectos adversos graves. Sin embargo, las dosis de Quetiapina que se observan típicamente para el tratamiento del insomnio son más bajas que la dosis recomendada por la FDA de 150 a 800 mg día para los productos de liberación inmediata o de liberación prolongada. Por lo tanto, dado que los eventos adversos ocurren en el rango de dosis recomendada, existen estudios que han evaluado como objetivo principal, determinar si dosis más bajas de Quetiapina pudieran estar asociadas con eventos adversos cuando sea utilizado para tratar el insomnio.1

Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorio doble ciego (n = 13) no se observaron diferencias estadísticamente significativas desde el inicio entre Quetiapina y placebo después de 2 semanas para el insomnio primario en términos de tiempo total de sueño (diferencia de medias (DM) 52,68 min, IC del 95%: −27,27 a 132,6), reducción de la latencia del sueño (DM 72,44 min) , IC del 95%: -2,65 a 147,5) o mejoría en la satisfacción del sueño medida con una escala analógica visual de 100 (DM 6,16; IC del 95%: -12,32 a 24,64), a pesar de una tendencia hacia la mejora de los parámetros del sueño. Sin embargo, la evidencia de este estudio fue considerada de muy baja calidad, lo cual sugiere que la Quetiapina no mejora significativamente los parámetros del sueño en comparación con el placebo en el insomnio primario, a pesar de una tendencia hacia las mejorías clínicas. Por lo cual se recomienda evitar los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de primera línea del insomnio primario hasta que haya más evidencia disponible.2

Se han publicado varios informes de casos que describen eventos adversos que ocurren con el uso de Quetiapina en dosis bajas, aunque pocos involucran el uso del fármaco específicamente para el tratamiento del insomnio. Tal es el caso de un caso clínico referente a una paciente de 77 años que acudió a una clínica con síntomas de aumento de la fatiga, vómitos y pérdida de apetito durante 1 semana. La paciente había estado recibiendo Quetiapina 12,5 mg dos veces al día durante 9 días para controlar su agitación e insomnio. Después de un estudio extenso, se determinó que la paciente tenía insuficiencia hepática aguda con niveles significativamente elevados de aminotransferasa, y-glutamil transferasa y fosfatasa alcalina. Los resultados de sus pruebas de función hepática 3 semanas antes se encontraban dentro de los límites no nominales. La insuficiencia hepática se atribuyó a la Quetiapina, la cual fue suspendida, con una mejora posterior de su función hepática. Sin embargo, el estado general de la paciente no mejoró y murió poco después debido a una falla del sistema multiorgánico.1

Otro evento adverso reportado es el desarrollo de acatisia en pacientes que usaban Quetiapina para el insomnio. Uno de los casos clínicos involucró a una mujer de 43 años con antecedentes de depresión mayor y ansiedad que presentó dolor secundario a necrosis vascular inducida por esteroides. La Quetiapina se inició con una dosis de 25 mg al acostarse y se incrementó a 50 mg al acostarse la noche siguiente. Al día siguiente, la paciente refirió ansiedad, inquietud y “mucha energía” en las piernas. También describió que “la piel le hormigueaba” y que tenía “energía nerviosa” y ganas de “caminar”. Los medicamentos antes de la admisión incluían Venlafaxina de liberación prolongada y Lorazepam, y durante su estadía en el hospital le prescribieron Metadona, Hidroxicina y Acetaminofén. Celecoxib y Lorazepam también se iniciaron después de la Quetiapina. Después de una consulta de psiquiatría, se le diagnosticó acatisia inducida por neurolépticos. Se interrumpió el tratamiento con Quetiapina y la paciente informó una mejoría de sus síntomas. Una semana después de ser dada de alta del hospital, no informó síntomas de acatisia.1

La prescripción de Quetiapina para el insomnio también ha sido evaluada en la población psiquiátrica infantil y adolescente de atención terciaria. De 720 ingresos en la unidad de hospitalización psiquiátrica, 83 (11,5%) involucraron la prescripción de Quetiapina nocturna solo, y 47 de los 83 (57%) fueron solo por insomnio. De los pacientes a los que se prescribió Quetiapina solo para el insomnio, los diagnósticos de alta más frecuentes fueron trastorno de ansiedad (35%), trastorno depresivo (27%), trastorno alimentario (27%) y Cluster B / rasgos / trastorno límite de la personalidad (25%). La edad media fue de 15,4 años; la dosis máxima media fue de 41,2 mg. La Quetiapina se inició a menudo durante el ingreso (89,5%) y se continuó con el alta (66%). Aproximadamente el 40% de estos casos involucraron la prescripción simultánea de otros agentes sedantes.3

Estos resultados destacan que la Quetiapina se utiliza con frecuencia para el tratamiento del insomnio en adolescentes en entornos terciarios de salud mental. Por lo tanto, los matices asociados con la prescripción de Quetiapina para el tratamiento del insomnio solo se llevan a cabo en el entorno único de la unidad de hospitalización psiquiátrica infantil y adolescente, enfatizando la importancia de sopesar el uso a corto plazo con las posibles consecuencias adversas a largo plazo si se continúa en el entorno comunitario.3

La revisión de datos disponibles hasta los momentos es limitada, razón por la cual no se recomienda el uso de Quetiapina en dosis bajas para el insomnio. Incluso a dosis bajas, parece estar asociado con eventos adversos. La información que sugiere un posible papel de la Quetiapina en dosis bajas es limitada y está sujeta a fallas metodológicas.

Los informes de casos han demostrado posibles eventos adversos graves que incluyen hepatotoxicidad mortal, acatisia y aumento de peso con dosis que varían de 25 a 200 mg por día y duraciones de tratamiento de 1 día a 6 semanas. Si bien estos eventos son preocupantes, no se puede concluir la causalidad a partir de estos informes y se necesitan más estudios para determinar mejor la seguridad de la Quetiapina en dosis bajas. Mientras tanto, no se recomienda el uso de Quetiapina en dosis bajas para el insomnio debido a la falta de aprobación de la FDA para esa indicación, posibles problemas de seguridad y disponibilidad de tratamientos farmacológicos bien establecidos para el insomnio.1

Referencias:

1. Coe HV, Hong IS. Safety of low doses of quetiapine when used for insomnia. Ann Pharmacother. 2012 May;46(5):718-22. doi: 10.1345/aph.1Q697. Epub 2012 Apr 17. PMID: 22510671.

2. Thompson W, Quay TAW, Rojas-Fernandez C, Farrell B, Bjerre LM. Atypical antipsychotics for insomnia: a systematic review. Sleep Med. 2016 Jun;22:13-17. doi: 10.1016/j.sleep.2016.04.003. Epub 2016 May 11. PMID: 27544830.

3. Chow ES, Zangeneh-Kazemi A, Akintan O, Chow-Tung E, Eppel A, Boylan K. Prescribing Practices of Quetiapine for Insomnia at a Tertiary Care Inpatient Child and Adolescent Psychiatry Unit: A Continuous Quality Improvement Project. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017 Jul;26(2):98-103. Epub 2017 Jul 1. PMID: 28747932; PMCID: PMC5510938.

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