Pacientes elegibles para trasplante

Terapia de inducción, consolidación y mantenimiento Los pacientes elegibles para trasplante generalmente reciben de 3 a 6 meses de terapia de inducción antes del trasplante. Aunque no es una práctica estándar, se puede administrar la consolidación, que se refiere a ciclos de tratamiento adicionales después del trasplante, y actualmente se encuentra en evaluación en ensayos clínicos. La terapia de mantenimiento se refiere a la terapia antimieloma en dosis bajas, con el objetivo de prolongar la remisión después de la terapia inicial. Actualmente, la terapia inicial estándar para pacientes elegibles para trasplante es RVd.

Un ensayo clínico del grupo cooperativo nacional de EE. UU. S0777 dirigido por el Southwest Oncology Group asignó al azar a 525 pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado a RVd o una terapia doble con lenalidomida + dexametasona (Rd). La supervivencia libre de progresión fue significativamente mejor en los asignados al azar a RVd, en comparación con Rd (41 meses en comparación con 29 meses). Con base en estos resultados y evidencia adicional de ensayos clínicos, RVd es el estándar actual de atención.

Recientemente, los resultados de los ensayos clínicos GRIFFIN y CASSIOPEIA han estudiado la combinación del anticuerpo anti-CD38, daratumumab, con regímenes de inhibidor del proteasoma + agente inmunomodulador + glucocorticoides para pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado. GRIFFIN asignó al azar a 207 pacientes en los EE. UU. con mieloma múltiple recién diagnosticado a daratumumab con RVd o RVd solo.   El resultado primario de la tasa de respuesta completa al final de la consolidación después del trasplante fue significativamente mayor en el grupo de terapia combinada, en comparación con RVd solo (42,4 % frente a 32 %).

En el ensayo CASSIOPEIA, 1085 pacientes en Europa con mieloma múltiple recién diagnosticado fueron aleatorizados a daratumumab con bortezomib + talidomida + dexametasona (VTd) o a VTd solo antes y después trasplante. En una mediana de seguimiento de 18,8 meses, las tasas de respuesta completa fueron significativamente más altas en el grupo de daratumumab + VTd, en comparación con VTd solo]). Estos datos sugieren que la combinación de daratumumab con inhibidores del proteasoma, agentes inmunomoduladores y glucocorticoides como tratamiento inicial para el mieloma múltiple puede mejorar los resultados en pacientes elegibles para trasplante.

Las toxicidades primarias de los fármacos de la terapia de inducción incluyen neuropatía periférica (hasta el 33% de los pacientes tratados con RVd), reactivación de la varicela, eventos tromboembólicos venosos, neutropenia, infecciones y teratogenicidad con agentes inmunomoduladores_. Los anticuerpos monoclonales se asocian con reacciones relacionadas con la infusión, que consisten en disnea, tos, escalofríos, sarpullido, rinitis alérgica, dolor de garganta y náuseas, generalmente con la primera dosis, en hasta el 45 % de los pacientes.

Trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas para el mieloma múltiple

Para los pacientes que se someten a un trasplante de células madre, el factor estimulante de colonias, la quimioterapia (típicamente ciclofosfamida) o ambos se usan para estimular y movilizar las células madre de la sangre periférica, que se recolectan mediante aféresis. Después de la recolección de células madre, los pacientes reciben dosis altas de melfalán por vía intravenosa (un potente agente antimieloma), seguido de una reinfusión de células madre. El ensayo clínico Intergroupe Francophone du Myélome 2009 asignó al azar a 700 pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado tratados con inducción y consolidación de RVd para recibir trasplante o no recibir trasplante, seguido de lenalidomida de mantenimiento durante 1 año, a los 14 meses de seguimiento, la supervivencia libre de progresión fue significativamente mejor en las personas que recibieron el trasplante (50 meses frente a 36 meses).

Las tasas de mortalidad del trasplante son menores o iguales al 1%.
Los efectos adversos más comunes del trasplante incluyen mucositis, náuseas/ vómitos, anorexia y mielosupresión (asociados con un mayor riesgo de infección)._.  Hay un pequeño aumento en las neoplasias malignas secundarias, particularmente el síndrome mielodisplásico y la leucemia mieloide aguda, en pacientes que reciben terapia de mantenimiento a largo plazo con lenalidomida después del trasplante.₉₃

El alotrasplante de células madre hematopoyéticas de intensidad reducida (el donante y el receptor no son la misma persona) utilizando células madre de donantes no se usa ampliamente para el tratamiento del mieloma múltiple, y los datos de los ensayos clínicos son contradictorios con respecto al beneficio. El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas para el mieloma múltiple se usa principalmente para pacientes más jóvenes (generalmente menores de 50 años) que tienen una enfermedad de alto riesgo y debe realizarse dentro de los ensayos clínicos siempre que sea posible. 

Después del trasplante, el estándar de atención estándar es la terapia de mantenimiento (definida como la administración continua a largo plazo en dosis bajas de un agente antimieloma activo) con lenalidomida o bortezomib para prolongar la remisión. La terapia de mantenimiento con lenalidomida mejoró la supervivencia en un solo ensayo grande y se asoció con una mejor supervivencia en un metanálisis.