Neutropenia inducida por quimioterapia: el punto de vista del oncólogo
La neutropenia inducida por quimioterapia (NIQ) es una complicación frecuente y grave del tratamiento oncológico, condicionando interrupciones en el tratamiento de los pacientes oncológicos, determinando también la elevación de costos en la atención médica.
La neutropenia febril (NF) se determina con la presencia de una temperatura oral > 38.5°c o 2 mediciones consecutivas > 38°c por 2 h y un conteo de neutrófilos < 0.5 × 109/l o una disminución esperada por debajo de 0.5 × 109/l. La neutropenia febril afecta la calidad de vida de los pacientes, supone retraso en la terapia citotóxica e incrementa tiempos de hospitalización por el uso de antibioticoterapia endovenosa.
Los factores de riesgo para neutropenia inducida por quimioterapia se agrupan en 2 categorías, los asociados al esquema de quimioterapia administrado, y los relacionados con el paciente.
Dentro de este primer grupo se contemplan 2 factores esenciales:
1. Potencial mielotóxico del medicamento
2. Dosis del medicamento
En general se han descrito esquemas de quimioterapia con riesgo mayor al 20% para desarrollar neutropenia, de los cuales destacan: los esquemas que incluyen la combinación de una antraciclina con un taxano (comúnmente en cáncer de mama); ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona y rituximab (y esquemas relacionados) en linfoma; docetaxel, cisplatino y fluorouracilo para cáncer de estómago; paclitaxel, ifosfamida y cisplatino para tumores germinales, entre otros.
En cuanto a la dosis, se considera que los esquemas en dosis densas, son altamente mielotóxicos, por lo que administran con Factores estimulantes de colonias de los granulocitos (G-CSF) de manera profiláctica.
En cuanto a los factores determinantes del paciente es más frecuente la NF en mayores de 65 años, que presenten comorbilidades (enfermedad renal o cardiaca), desnutrición, un estadio avanzado del cáncer, leucopenia basal antes del inicio de quimioterapia, el sexo femenino, el haber presentado eventos previos de NF o neutropenia inducida por quimioterapia (NIQ), así como no recibir factores estimulantes ,ni antibióticos profilácticos.
En el manejo de la NIQ se contemplan medidas preventivas, terapéuticas o combinadas. Dentro de las estrategias de prevención y tratamiento se incluyen el uso de antibióticos y de G-CSF.
Factores estimulantes de colonias de los granulocitos (G-CSF)
Los factores de crecimiento mieloide son una clase de agentes biológicos que regulan la proliferación, diferenciación, supervivencia y activación de las células hematopoyéticas de la línea mieloide.
El G-CSF se produce en los macrófagos, fibroblastos y células endoteliales, induce la producción y liberación de granulocitos neutrofílicos en la médula ósea y estimula su capacidad funcional periférica. Tiene también funciones activadoras de neutrófilos como el burst oxidativo, degranulación, fagocitosis y quimiotaxia. El G-CSF también estimula los mecanismos de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, participa en la inmunidad innata y se piensa que también tiene actividad inmunorreguladora en la inmunidad adaptativa.
La administración de G-CSF ha demostrado reducir la incidencia, duración y severidad de la NIQ en cáncer de pulmón de células pequeñas, cáncer de mama, sarcoma, tumores sólidos, cáncer de pulmón de células no pequeñas, linfoma no Hodgkin, así como la incidencia de NF y el riesgo de infección en pacientes que reciben quimioterapia, además permiten la implementación de esquemas de dosis densas que se relacionan con mayor supervivencia en cáncer de mama.
En México se dispone de dos G-CSF filgastrim de duración corta y pegfilgrastim de larga duración. El filgastrim debe iniciarse al día siguiente o hasta 3-4 días después de completar la quimioterapia, en una dosis de 5 ug/kg hasta la recuperación del conteo de neutrófilos posterior al nadir o hasta niveles cercanos a la normalidad. También se usa el filgastrim pegilado, la pegilación limita el aclaramiento renal, determinando niveles séricos altos durante la neutropenia, permitiendo la administración de una dosis única por quimioterapia.
Para el caso del pegfilgrastim una dosis única de 6 mg es suficiente por ciclo de quimioterapia y en la mayoría de los ensayos clínicos, ha sido administrada el día posterior a la quimioterapia.
El uso de G-CSF puede asociarse a algunos efectos adversos, tales como dolor óseo de leve a moderado, dolor musculoesquelético, reacciones alérgicas, síndrome de dificultad respiratoria aguda, hemorragia alveolar y hemoptisis.
La profilaxis primaria se refiere a la administración de factores estimulantes de colonias desde el primer ciclo de quimioterapia. Las guías actuales recomiendan este tipo de profilaxis para pacientes tratados con esquemas con riesgo de NF mayor de 20% o con esquemas de dosis densas.
La profilaxis secundaria se refiere a la administración de factores estimulantes de colonias en los ciclos posteriores a un evento de NF. Hasta el momento, no existen estudios prospectivos que evalúen la eficacia de esta estrategia, pero las guías internacionales recomiendan utilizarla en los casos en los que los cambios en la intensidad de dosis comprometan la eficacia del tratamiento.
Antibióticos profilácticos
En cuanto a los antibióticos profilácticos, se han recomendado en pacientes con una duración esperada de neutropenia (cuenta absoluta de neutrófilos < 1,000) por más de 7 días. Se ha sugerido emplear levofloxacino por su espectro antibacteriano, en pacientes en quienes la duración de la neutropenia esperada sea menor de 7 días, no se recomienda la administración de estos medicamentos.
En conclusión, la identificación de factores de riesgo y la disponibilidad de los G- CSF permiten optimizar la dosis y la frecuencia de los ciclos de quimioterapia, disminuyendo la NIQ en pacientes con quimioterapia citotóxica en tumores sólidos.
Bibliografía:
Calvo, P. D. J. S., Moreno, N. S., & Carrillo, F. J. O. Neutropenia inducida por quimioterapia: el punto de vista del oncólogo. Gaceta Mexicana de Oncología. 2016; 15(6): 344-349.
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