Acude a la consulta en Abril de 2021, refiriendo dolor leve a nivel de cadera en el lado derecho, el PSA tiene un valor de 12 ng/mL.

 Las preguntas hasta el momento son:

 1.- Bajo la categorización de riesgo, el presente caso correspondería a qué categoría?

2.- De acuerdo a los valores de PSA, cuál sería la velocidad de duplicación?

Se pidieron estudios y el paciente regresa, el dolor se mantiene, el tiempo para duplicación es de 1,7 meses con una velocidad de 1,2 ng/L/m. Estudio de tomografía descarta adenopatías y no existe evidencia de enfermedad visceral, en gammagrafía ósea se encuentra un foco de posible artrosis. El paciente previamente no había referido, fue diagnosticado de hipertensión arterial hace 6 meses, se controla por el momento con losartán 50 mg cada día.

¿Qué examen se debería solicitar y qué medidas se deben tomar adicionalmente?

Para contestar esta pregunta debemos considerar algunos puntos:

La elevación del antígeno prostático específico es uno de los signos que orientan a recurrencia. Para esto recordamos el trabajo de Stephenson con 3 125 pacientes sometidos a prostatectomía radical, de los cuales 75 desarrollaron metástasis, con una mediana de seguimiento de 49 meses.

En el estudio se encuentra que un valor de PSA de 0,4 ng/mL seguido de un incremento es indicador de alta confiabilidad de metásasis¹. La evaluación por imagen es crucial en el manejo de recurrencia, esto porque la recurrencia locoregional podría avisorar un intento curativo, mientras que la recurrencia distal nos ofrece el panorama paliativo; sin embargo, como una idea a futuro en caso de enfermedad oligometastásica podría ser una elección el tratamiento dirigido a la misma².

En el estudio de Lawal se evaluó el patrón de recurrencia luego de terapia local con el uso de tomografía por emisión de protones con el uso de antígeno de membrana específico para próstata (PET/PSMA-galio 68). Este estudio detectó el sitio de recurrencia en 81,4% de pacientes con una mediana de lesiones de 1 lesión por paciente. Lo interesante es que en el caso presentado (PSA de 3,6 ng/mL) la detección se incrementó al 90,0%. Se encontró que el sitio de mayor frecuencia en recurrencia era el lecho prostático, independiente del nivel de PSA, mientras que la aparición en pelvis dependía de los niveles de antígeno³.

Algunos temas pueden causar controversia respecto a PSMA. En uno de los consensos europeos se señala la importancia del estudio, con moderada robustez para la toma de decisiones clínicas. Por ello, se indica su uso si se espera un cambio en el manejo clínico; las recomendaciones a la espera de más evidencia se mantienen para la mayoría y no la totalidad de pacientes según este consenso. En el escenario de enfermedad metastásica y resistente a castración no existe un consenso para usarla como herramienta que determine progresión, un punto de importancia es su rol en el caso presente en que el estudio convencional no es concluyente⁴.

Novedades fuera del consenso de Europa o países desarrollados

Carneiro y cols. en 2021 publicaron un consenso de las herramientas diagnósticas relacionadas con el cáncer de próstata en países en vías de desarrollo. En este consenso se planteó al PET-PSMA con o sin resonancia magnética pélvica como el estudio de elección (79,22% de consenso). Se podría realizar tomografía y gammagrafía en áreas donde no se disponga lo anterior, aunque el problema en nuestro paciente es que dichos estudios no son concluyentes.

Aproximándonos al consenso deberíamos recomendar PET-PSMA. Si el paciente o no dispone por geografía o acceso, debemos recurrir a la comparación indirecta de las modalidades disponibles en sitios de menores recursos. Los resultados se detallan a continuación⁶: