Actualización de Analgesia Multimodal
El dolor posoperatorio y su manejo continúan siendo temas populares de discusión en el campo de la anestesiología. Es importante asegurarse de que se utilicen los métodos más seguros y eficaces para tratar el dolor en el período postoperatorio agudo. El alivio del dolor, la minimización de los efectos secundarios y la prevención de retrasos en el alta de la unidad de recuperación son factores clave para decidir el mejor enfoque. Un estudio prospectivo de 1490 pacientes quirúrgicos hospitalizados que recibieron tratamiento estándar para el dolor postoperatorio de acuerdo con un protocolo de dolor agudo mostró que el 41 % de los pacientes informaron dolor moderado o intenso en la sala de recuperación, el 30 % en el día posoperatorio 1 y el 19 % en el día 2.1
El dolor postoperatorio mal controlado puede tener un impacto significativo en la recuperación y la calidad de vida de los pacientes. Muchos anestesiólogos han adoptado técnicas multimodales para ayudar a abordar estos factores y optimizar la satisfacción del paciente. Además de los regímenes tradicionales basados en opiáceos, existen otros agentes que pueden ayudar a reducir las necesidades de opiáceos. Los importantes incluyen AINE, paracetamol, ketamina, agonistas alfa 2, glucocorticoides, gabapentinoides y duloxetina.1
La analgesia multimodal se define como una estrategia de manejo del dolor que utiliza dos o más fármacos que se dirigen a diferentes vías y mecanismos del dolor a través de efectos periféricos, neuroaxiales y sistémicos. Al dirigirse a múltiples vías del dolor, los medicamentos pueden tener efectos aditivos o sinérgicos que pueden mejorar la analgesia, reducir el uso de opioides y disminuir la frecuencia y la gravedad de los efectos secundarios relacionados con los opioides. Los bloqueos periféricos y neuroaxiales están bien establecidos como técnicas analgésicas y ahorradoras de opiáceos eficaces, y metanálisis recientes sugieren que, cuando se usan en ciertas poblaciones, podrían reducir el riesgo de progresión a dolor crónico posquirúrgico (CPSP, por sus siglas en inglés) y mejorar la morbilidad y la mortalidad perioperatoria en general.2
Los hallazgos más recientes han demostrado que los agonistas alfa 2 tienen efectos ahorradores de opioides, pero pueden causar hipotensión y bradicardia y deben tenerse en cuenta cuando se administran. El paracetamol se usa comúnmente en un enfoque multimodal, y falta evidencia reciente para el uso de formulaciones intravenosas (IV) sobre orales en pacientes que pueden tomar medicamentos por vía oral. Los estudios que involucran gabapentinoides han mostrado beneficios; sin embargo, se necesitan ensayos controlados aleatorios más amplios en el futuro.2
Es importante que los anestesiólogos y cirujanos comprendan la evidencia detrás de las decisiones que toman con respecto al manejo del dolor perioperatorio. Junto con las técnicas regionales y neuroaxiales, el acetaminofén y los AINE deben administrarse como base de la mayoría de los regímenes multimodales para el dolor en dosis únicas preoperatorias seguidas de una programación las 24 horas del día. Existe buena evidencia para la administración de ketamina como bolo e infusión que se continúa en el período posoperatorio tanto para el dolor agudo como para la prevención de la CPSP. Se necesita más investigación sobre los antagonistas orales de NMDA como el dextrometorfano y la memantina para ver si se pueden observar resultados similares. Una dosis única de corticosteroides intraoperatorios también puede mejorar el dolor postoperatorio, pero la evidencia actual sugiere que se necesita una dosis equivalente de dexametasona de 0,1 mg/kg a 0,2 mg/kg, mucho más alta que la profilaxis habitual de NVPO, aunque se necesita precaución en diabéticos que demostraron niveles de glucosa en sangre con pico más altos en las primeras 24 h.2
La evidencia que respalda a los gabapentinoides muestra un beneficio modesto sobre el dolor postoperatorio y resultados prometedores con respecto a la suspensión prolongada de los opioides, pero existe una creciente preocupación con respecto a su efecto sinérgico sobre la sedación y la depresión respiratoria relacionadas con los opioides. Las infusiones de lidocaína se usan comúnmente en el período intraoperatorio y postoperatorio con un posible beneficio pequeño en cuanto al dolor y el ahorro de opiáceos, y un riesgo mínimo o nulo de daño, pero en general, la evidencia es de calidad deficiente. Los primeros datos sobre los cannabinoides para el dolor postoperatorio agudo son prometedores, pero se necesita más investigación. Los bloqueadores alfa-2, los antidepresivos, los anticonvulsivos, los relajantes musculares y los bloqueadores beta se han mostrado prometedores en ensayos individuales, pero la evidencia es insuficiente en este momento y se necesitan más estudios. Las modalidades físicas como TENS y las intervenciones biopsicosociales como la TCC tienen un creciente cuerpo de evidencia que las respalda, y deben incorporarse siempre que sea posible. En general, sacar conclusiones amplias sobre el efecto de estos medicamentos individuales es un desafío y está limitado por el hecho de que el dolor varía en términos de inicio, calidad y duración entre los diferentes tipos de cirugía. La información anterior se basa en gran medida en datos agrupados y no debe impedir que los médicos examinen los efectos de un medicamento en particular en una población quirúrgica perioperatoria particular.2
Referencias:
- Helander EM, Menard BL, Harmon CM, Homra BK, Allain AV, Bordelon GJ, Wyche MQ, Padnos IW, Lavrova A, Kaye AD. Multimodal Analgesia, Current Concepts, and Acute Pain Considerations. Curr Pain Headache Rep. 2017 Jan;21(1):3. doi: 10.1007/s11916-017-0607-y. PMID: 28132136.
- Creighton DW, Kumar AH, Grant SA. perioperative multimodal pain management: an evidence-based update. Current Anesthesiology Reports. 2019 Sep;9(3):295-307.
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