Actualización de Analgesia Multimodal
El dolor es una “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial“. Los pacientes experimentan con frecuencia un dolor nociceptivo agudo que advierte al cuerpo de posibles lesiones resultantes de agresiones como traumatismos, cirugía, fracturas y enfermedades agudas. La alta intensidad del dolor, el dolor postoperatorio no controlado y la duración prolongada del dolor son factores de riesgo para desarrollar dolor crónico después del alta de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Alrededor del 50 % al 65 % de los pacientes con trauma continúan experimentando dolor crónico por lesiones más de 1 año después. Tradicionalmente, los opioides fueron los analgésicos de primera línea.1
El manejo multimodal del dolor, una estrategia que emplea una combinación de 2 o más medicamentos y técnicas que se enfocan en diferentes mecanismos para brindar una analgesia sinérgica, se ha promovido en los últimos años y se está convirtiendo rápidamente en el estándar de atención. Pautas para el manejo conjunto del dolor posoperatorio emitidos por la Sociedad Estadounidense del Dolor, la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor y la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos brindan recomendaciones sólidas para el uso de analgesia multimodal en niños y adultos. La mayor parte de la literatura inicial sobre esta estrategia se refería a entornos perioperatorios; sin embargo, la analgesia multimodal se está adoptando lentamente en varias facetas de la atención aguda.1
Las “Pautas de práctica clínica para la prevención y el manejo del dolor, la agitación/sedación, el delirio, la inmovilidad y la interrupción del sueño en pacientes adultos en la UCI” de 2018 de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, conocidas como las pautas PADIS, para tratar el dolor en la UCI, con el uso de agentes no opioides adyuvantes para limitar la exposición y duración de los opioides. Además, el estándar revisado de manejo del dolor de la Comisión Conjunta también enfatiza la analgesia multimodal. Esta estrategia permite dosis más bajas de cada agente analgésico, lo que disminuye los efectos adversos sin comprometer el control general del dolor. Las combinaciones de agentes utilizados y los programas de dosificación han variado entre los estudios, y la selección del mejor régimen multimodal debe basarse en factores específicos del paciente.
Específicamente, para los pacientes con artroplastia total de rodilla (ATR), el manejo óptimo del dolor posoperatorio requiere un enfoque multimodal que incluya anestesia regional, una subespecialidad que continúa evolucionando rápidamente. A pesar de la amplia evidencia que muestra la multitud de beneficios de aplicar analgesia regional, su infrautilización en los Estados Unidos para una cirugía común como la ATR destaca un área que necesita mejoras. A medida que surgen nuevas técnicas analgésicas regionales como el bloque IPACK, la aplicación de herramientas prácticas para evaluar su utilidad potencial debería ayudar a los médicos a elaborar el protocolo analgésico multimodal que sea correcto para sus prácticas. La investigación futura deberá explorar nuevas intervenciones y modelos de atención que ayuden a los pacientes en el período subagudo cuando muestran trayectorias anormales del dolor para prevenir el desarrollo de dolor posquirúrgico persistente.2
Algunos puntos destacados acerca de la ATR son los siguientes:
-La crisis de los opioides ofrece una oportunidad para que los especialistas regionales en anestesiología y medicina del dolor agudo asuman un papel de liderazgo y tengan un impacto positivo.2
-El uso de una vía analgésica multimodal que combina medicamentos sistémicos no opioides y técnicas de anestesia regional se asocia con mejores puntajes de dolor, menores requerimientos de opioides, estancias hospitalarias más cortas y menos complicaciones para una variedad de cirugías como la artroplastia total de rodilla.2
-La anestesia regional para la artroplastia total de rodilla sigue siendo infrautilizada a pesar de los beneficios bien establecidos.2
-El uso de un marco pragmático u otra herramienta de apoyo a la toma de decisiones puede ayudar a los médicos a seleccionar la combinación de elementos que funcionará mejor en un protocolo analgésico multimodal en sus instituciones.2
El período subagudo representa un período de tiempo vulnerable para los pacientes que se recuperan de la cirugía cuando se pueden identificar trayectorias anormales del dolor, y un servicio de dolor de transición puede brindar una intervención oportuna para prevenir la progresión hacia el dolor posquirúrgico persistente y la dependencia de opiáceos a largo plazo.2
En el caso de la artroplastia total de articulación, la analgesia multimodal se ha convertido en el estándar de atención, ya que proporciona una analgesia superior con menos efectos secundarios que los protocolos solo con opiáceos, lo que optimiza la recuperación posoperatoria y minimiza el uso de opiáceos. El tratamiento sistémico con paracetamol y AINE o inhibidores de la COX-2 es el pilar de los regímenes de dolor multimodales en el período perioperatorio y después del alta. Actualmente no hay evidencia que respalde el uso rutinario de paracetamol intravenoso sobre el paracetamol oral. Las adiciones potenciales durante la estadía en el hospital incluyen corticosteroides, gabapentinoides y antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Tramadol se prescribe según sea necesario para el dolor irruptivo durante la hospitalización y después del alta para reducir o evitar los opioides más potentes, que aún pueden ser necesarios en algunos casos. Las técnicas emergentes incluyen el uso de nuevos agentes sistémicos y la administración local de antiinflamatorios o anestésicos locales a través de la elución de la prótesis o material de sutura.3
Las recomendaciones para la atención y los grados de recomendación se resumen a continuación:
Referencias:
- George S, Johns M. Review of nonopioid multimodal analgesia for surgical and trauma patients. Am J Health Syst Pharm. 2020 Dec 4;77(24):2052-2063. doi: 10.1093/ajhp/zxaa301. PMID: 33037818.
- Kandarian BS, Elkassabany NM, Tamboli M, Mariano ER. Updates on multimodal analgesia and regional anesthesia for total knee arthroplasty patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2019 Mar;33(1):111-123. doi: 10.1016/j.bpa.2019.02.004. Epub 2019 Apr 6. PMID: 31272649.
- Karam JA, Schwenk ES, Parvizi J. An Update on Multimodal Pain Management After Total Joint Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2021 Sep 1;103(17):1652-1662. doi: 10.2106/JBJS.19.01423. PMID: 34232932.
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