Actualización en el tratamiento farmacológico de la depresión
A nivel mundial, la enfermedad mental afecta aproximadamente al 22% de la población. La depresión es el trastorno psiquiátrico más prevalente, que afecta a más de 300 millones de personas. Es un trastorno incapacitante, responsable de la mayoría de los 800.000 suicidios anuales. Junto con el crecimiento y el envejecimiento de la población, el número de personas con depresión también ha aumentado considerablemente y ha llevado a sistemas de salud sobrecargados, lo que genera la necesidad de optimizar los recursos. Un reto primordial en el campo de la salud mental es el desarrollo de intervenciones sanitarias basadas en la evidencia científica para combatir la depresión.
Las guías de práctica clínica (GPC) cuidadosamente desarrolladas pueden mejorar la atención médica del paciente al describir las prácticas recomendadas basadas en la investigación científica.
Las GPC deben garantizar que los sesgos potenciales se aborden adecuadamente durante el proceso de desarrollo y que las recomendaciones establecidas tengan la viabilidad de implementarse. El proceso de desarrollo de GPC originales de alta calidad demanda tiempo, recursos y un equipo experimentado. La escasez de recursos, particularmente en los países en desarrollo, restringe el desarrollo de las GPC, comprometiendo potencialmente su calidad y validez. Además, los sesgos potenciales pueden resultar de cuestiones culturales, incluso en países desarrollados. Recientemente, se ha producido un aumento en el número de publicaciones de GPC, y en diversos estudios se han puesto de manifiesto problemas relacionados con la calidad de éstas.
Sobre la base de estos antecedentes, se realizó un estudio que tuvo como objetivo analizar las GPC más relevantes para el tratamiento farmacológico de la depresión y clarificar una matriz de recomendaciones que incluye acuerdos y posibles desacuerdos entre las GPC. Tal matriz puede contribuir al desarrollo de una visión crítica de las GPC para los profesionales y posiblemente ayudar al desarrollo y adaptación de las GPC.
Se incluyeron cuatro GPC con puntajes ≥ 80% para el Dominio 3 (rigor de desarrollo) en la Evaluación de las Directrices para la Investigación y Evaluación y otras dos GPC de uso común. Las recomendaciones, sus fortalezas y el nivel de evidencia fueron extraídas de cada GPC por dos investigadores independientes y agrupadas de la siguiente manera: (1) recomendaciones generales para el tratamiento farmacológico de la depresión (riesgo de suicidio, tratamiento agudo, fases de continuación y mantenimiento, y tratamiento discontinuación); (2) tratamiento de pacientes que no responden o responden parcialmente; y (3) tratamiento para los subtipos de depresión (crónica, psicótica, catatónica, melancólica, estacional, somática, mixta y atípica). Solo el 50% de las GPC incluían recomendaciones sobre el riesgo de suicidio asociado a la farmacoterapia. Todas las GPC incluían inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como tratamiento de primera línea; sin embargo, una GPC también incluyó agomelatina, milnaciprán y mianserina como alternativas de primera línea. Se incluyeron recomendaciones para los subtipos de depresión (catatónica, atípica, melancólica) en tres GPC. Se observó que la fuerza de la recomendación y el nivel de evidencia difieren claramente entre las GPC, especialmente en lo que respecta a las estrategias de potenciación del tratamiento.
Se encontró que las diversas GPC eran típicamente consistentes entre sí; sin embargo, presentaron algunas diferencias vitales. El uso de ISRS como tratamiento farmacológico de primera línea y su ajuste de dosis para pacientes que no responden fueron consistentes entre todas las GPC incluidas. En gran parte constante fue el uso de antipsicóticos como refuerzo (excepto para la GPC de ICSI, que abordó la atención primaria) para los no respondedores. Es importante destacar que solo el 50% de las GPC abordaron el riesgo de suicidio asociado a la farmacoterapia. Teniendo en cuenta el aumento del riesgo de suicidio asociado a las primeras semanas de tratamiento antidepresivo, las recomendaciones sobre este tema deberían ser obligatorias en todas las GPC. Además, las especificidades de algunos subtipos de depresión (p. ej., catatónica y atípica) se abordaron en algunas GPC, pero no en todas. Las diferencias en el nivel de evidencia o fuerza de recomendación fueron muy frecuentes entre las GPC, y algunas de ellas presentaban recomendaciones únicas. Estos hallazgos respaldan que, cuando se utiliza una guía específica para el tratamiento de la depresión, se debe tener precaución para brindar el tratamiento más adecuado a cada paciente.
Por lo tanto, se pudo concluir que, aunque las GPC convergieron en algunas recomendaciones (por ejemplo, los ISRS como tratamiento de primera línea), divergieron en temas cardinales, incluida la ausencia de recomendaciones sobre el riesgo de suicidio asociado con la farmacoterapia. En consecuencia, las recomendaciones recogidas en una GPC específica deben seguirse con cautela.
Referencia:
- Gabriel FC, de Melo DO, Fráguas R, Leite-Santos NC, Mantovani da Silva RA, Ribeiro E. Pharmacological treatment of depression: A systematic review comparing clinical practice guideline recommendations. PLoS One. 2020 Apr 21;15(4):e0231700. doi: 10.1371/journal.pone.0231700. PMID: 32315333; PMCID: PMC7173786.
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