DIRECTRICES CLÍNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE ADULTOS CON TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Red Canadiense de Tratamientos del Estado de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT)
La Red Canadiense de Tratamientos para el Estado de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT), una organización científica y educativa sin fines de lucro, hace una revisión de las guías clínicas basadas en evidencia para el tratamiento de los trastornos depresivos.
El alcance de estas pautas sigue siendo el tratamiento de adultos con trastorno depresivo mayor unipolar (MDD, por sus siglas en inglés) con una audiencia de psiquiatras y otros profesionales de la salud mental. CANMAT, en colaboración con la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares, ha publicado pautas separadas para el trastorno bipolar.
Para esta actualización CANMAT utilizó el formato de preguntas y respuestas, y realizó una búsqueda bibliográfica sistemática centrada en revisiones sistemáticas y metaanálisis. La evidencia se calificó utilizando los criterios definidos por CANMAT para el nivel de evidencia. Las recomendaciones para las líneas de tratamiento se basaron en la calidad de la evidencia y el consenso de expertos clínicos. Con poca información nueva sobre medicamentos más antiguos, las recomendaciones de tratamiento se centraron en los antidepresivos de segunda generación.
De forma general la información actualizada se basó en: 1) principios de manejo farmacológico, incluida la evaluación individualizada de los factores del paciente y de la medicación para la selección de antidepresivos, monitoreo regular y frecuente, y evaluación de resultados clínicos y funcionales con atención basada en mediciones; 2) aspectos comparativos de los medicamentos antidepresivos basados en la eficacia, tolerabilidad y seguridad, incluidos resúmenes de medicamentos recientemente aprobados desde 2009; 3) enfoques prácticos para el manejo farmacológico, incluidas las interacciones medicamentosas y las recomendaciones de mantenimiento; y 4) manejo de la respuesta inadecuada y la resistencia al tratamiento, con un enfoque en el cambio de antidepresivos, la aplicación de tratamientos complementarios y agentes nuevos y emergentes.
¿Cómo se selecciona un antidepresivo?
La Tabla 1 resume los principios que se aplican al tratamiento farmacológico. El proceso de selección de un antidepresivo debe involucrar tanto la experiencia del médico como las percepciones y preferencias del paciente.
Tabla 1. Recomendaciones del manejo de la farmacoterapia
1) Realizar una evaluación clínica detallada, incluida la evaluación de tendencias suicidas, bipolaridad, comorbilidad, medicamentos concomitantes y especificadores / dimensiones de síntomas.
2) Analizar las opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico basadas en la evidencia.
3) Obtener la preferencia del paciente en la decisión de utilizar un tratamiento farmacológico.
4) Evaluar los tratamientos anteriores, incluida la dosis, la duración, la respuesta y los efectos secundarios de los antidepresivos y medicamentos relacionados.
5) Cuando esté clínicamente indicado, remitir para pruebas de laboratorio, incluidos lípidos, pruebas de función hepática y electrocardiogramas.
6) Reevaluar a los pacientes en cuanto a tolerabilidad, seguridad y mejoría temprana no más de 2 semanas después de comenzar un medicamento. El seguimiento adicional puede ser cada 2 a 4 semanas.
7) Siga la atención basada en mediciones mediante el uso de escalas de calificación validadas para monitorear los resultados y guiar las decisiones clínicas.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs,) y de norepinefrina (SNRIs), Agomelatina, Bupropión y Mirtazapina siguen siendo las recomendaciones de primera línea para el tratamiento farmacológico del MDD (Tabla 2). Vortioxetina también es una recomendación de primera línea. Los agentes de segunda línea recomendados incluyen antidepresivos tricíclicos (ATC), Quetiapina y Trazodona (debido a una mayor carga de efectos secundarios), Moclobemida y Selegilina (posibles interacciones medicamentosas graves), Levomilnacipran (falta de datos comparativos y de prevención de recaídas) y Vilazodona (falta de prevención comparativa y de recaídas, datos y la necesidad de titular y tomar con alimentos). Las recomendaciones de tercera línea incluyen inhibidores de la monoaminooxidasa MAO (debido a una mayor carga de efectos secundarios y posibles interacciones farmacológicas y dietéticas graves) y Reboxetina (menor eficacia).
Tabla 2. Resumen de recomendaciones de antidepresivos
Muchas manifestaciones clínicas y características de la medicación influyen en la elección de un antidepresivo de primera línea (tabla 3). No hay absolutos y las diferencias relativas entre los medicamentos son pequeñas. Por lo tanto, la selección de un antidepresivo implica una evaluación individualizada de las necesidades de cada paciente. La figura 1 muestra un algoritmo de resumen.
Tabla 3. Factores para considerar al seleccionar un antidepresivo
Figura 1. Algoritmo resumen para la selección de un antidepresivo
Como conclusión, esta actualización señala que los tratamientos farmacológicos basados en la evidencia están disponibles para el tratamiento de primera línea del MDD y para el manejo de la respuesta inadecuada. Sin embargo, dadas las limitaciones de la base de pruebas, el tratamiento farmacológico del MDD aún depende de adaptar los tratamientos al paciente.
Referencia: Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, Tourjman SV, Bhat V, Blier P, Hasnain M, Jollant F, Levitt AJ, MacQueen GM, McInerney SJ, McIntosh D, Milev RV, Müller DJ, Parikh SV, Pearson NL, Ravindran AV, Uher R; CANMAT Depression Work Group. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Can J Psychiatry. 2016 Sep;61(9):540-60. doi: 10.1177/0706743716659417. Epub 2016 Aug 2. Erratum in: Can J Psychiatry. 2017 May;62(5):356. PMID: 27486148; PMCID: PMC4994790.
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