UN ENFOQUE CONTEMPORÁNEO A LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DESDE LA MIRADA LATINOAMERICANA – DR. CHANGO
Diego Xavier Chango MD 1
- Servicio de Cardiología. Centro Cardiológico del Austro, Cuenca, Ecuador
La estimación del riesgo cardiovascular (RCV) es parte fundamental en todo programa de prevención global. Tradicionalmente, las guías dividen a los pacientes en estrategias de prevención primaria y secundaria para enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Se entiende como prevención primaria a todas las medidas de intervención direccionadas a evitar la aparición de un evento cardiovascular. Mientras que la prevención secundaria se enfoca en mitigar un nuevo evento en pacientes que ya tuvieron un infarto agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular. Sin embargo, la comprensión moderna de la progresión biológica de la aterosclerosis arterial es inconsistente y poco práctica con este enfoque binario. Por lo que la incorporación de un nuevo enfoque que entienda el riesgo de aterosclerosis como un continuo es necesario para brindar a los médicos una mayor coincidencia en la estratificación del riesgo y una correcta intensificación de la terapia médica en caso de ser necesario. En forma inicial la estratificación del riesgo debe ser realizada en todos los pacientes en programas de prevención. Distintos estimadores del riesgo o calculadoras se han planteado para permitir una estratificación precisa que permita la toma conductas. Sin embargo, no existen a la fecha publicaciones de perfiles de riesgo y bases de datos grandes de prevalencia de enfermedades y escasa información sobre la mejor estratificación del RCV en Ecuador y Latinoamérica. La amplia heterogeneidad de los registros y el escaso enrolamiento de nuestra población en este contexto son un reto a ser abordado.
El objetivo primordial es la máxima reducción posible el RCV global y de nuevos eventos acorde a la mejor evidencia científica disponible. De tal manera, se clasifican los pacientes en riesgo bajo, intermedio y alto o muy alto. Las guías internacionales establecen que no existe un único estimador para todas las personas y se recomienda utilizar el que haya sido validado para las diferentes poblaciones en particular. El INTERHEART Modifiable Risk Score (score de riesgo modificable INTERHEART), tuvo una validación interna y externa a través de la cohorte internacional prospectiva EpiDREAM y, posteriormente, con la población del estudio PURE; en ambos se incluyeron pacientes de Latinoamérica, por lo que se aconseja su uso sobre las demás escalas del riesgo en nuestra población.
El reto principal presupone los pacientes con RCV intermedio, en los cuales una correcta reestratificación es fundamental para la toma individualizada de decisiones con respecto de metas terapéuticas en el control de sus factores de riesgo. El índice tobillo/brazo es una prueba sencilla de fácil realización y alta reproducibilidad que permite detectar enfermedad aterosclerótica asintomática. Un índice <0.9 indica una estenosis de más del 50% entre la aorta y las arterias distales de las piernas. Tiene una sensibilidad del 79% y una especificidad del 90%. Es un método de reestratificación práctica que debe formar parte de la consulta cardiológica inicial en todos los pacientes.
Posteriormente, los estudios de imagen permiten una correcta reestratificación del riesgo. La presencia de placas ateromatosas puestas en evidencia mediante el ultrasonido carotideo y de las arterias femorales ha demostrado ser predictora de eventos. Por otro lado, el score de calcio arterial coronario medido por tomografía computarizada ha demostrado ser superior en la predicción de eventos al ultrasonido vascular. Mientras que el ultrasonido ha demostrado ser más barato y accesible.
Estudios de costo-efectividad en este contexto en nuestro medio no han sido realizados. En resumen, aunque la aplicación de los resultados de estos estudios complementarios aumenta la capacidad de predecir eventos, antes de tomar decisiones sobre cuál recomendar hay que considerar otros aspectos, tales como su disponibilidad en distintos centros, su costo y el grado de entrenamiento y experiencia que se requiere para la reproducibilidad de los resultados. Estos métodos nos permitirán la discriminación de aquellos pacientes con enfermedad ateromatosa subclínica que podrían ser reclasificados en pacientes de riesgo alto o muy alto, en los cuales se discute si es necesario la aplicación de estimadores del riesgo para la estratificación y más bien deberían ser tomados como pacientes en prevención secundaria de eventos; sin embargo, esta discriminación es controversial. En este sentido un reciente artículo en forma novedosa plantea el término “aterosclerosis subclínica avanzada” como un grupo clínico nuevo y distinto que se encuentra entre los grupos tradicionales de prevención primaria y secundaria (a lo que antes denominamos ateromatosis subclínica asintomática). En este trabajo se presenta un esquema para visualizar esta población intermedia que se basa explícitamente en la carga de placa ateromatosa arterial. El objetivo de esta nueva discriminación es una mejor identificación del RCV de un paciente en forma individualizada orientando un manejo más eficaz basado en el riesgo. Los estudios de imagen ya mencionados tienen una utilidad trascendental en este sentido.
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- Guía de Unidades de Prevención Cardiometabólica en Latinoamérica de la Sociedad Interamericana de Cardiología.
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