El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que afecta aproximadamente al 8%-12% de los niños en todo el mundo. A lo largo de la vida de una persona, el TDAH puede aumentar significativamente el riesgo de otros trastornos psiquiátricos, fracaso escolar y laboral, accidentes, delincuencia, discapacidad social y adicciones. Ningún factor de riesgo individual es necesario o suficiente para causar el TDAH. La causalidad multifactorial del TDAH se refleja en la heterogeneidad de este trastorno, como lo indica su diversidad de comorbilidades psiquiátricas, perfiles clínicos variados, patrones de deterioro neurocognitivo y trayectorias de desarrollo, y la amplia gama de anomalías cerebrales estructurales y funcionales. Aunque los tratamientos basados en la evidencia pueden reducir los síntomas del TDAH en una parte sustancial de las personas afectadas, aún no existe un tratamiento curativo para el TDAH.¹

¿Cuáles son las causas del TDAH?

A pesar de ser uno de los trastornos psiquiátricos más estudiados, aún se desconoce la causa exacta del TDAH. Los posibles actores de riesgo se pueden considerar en términos de factores biológicos y ambientales con investigaciones etiológicas emergentes que se centran en las posibles interacciones y correlaciones entre los factores hereditarios y no hereditarios que pueden aumentar el riesgo de TDAH.²

Genética. Los estudios de genética molecular están comenzando a desentrañar la compleja genética del TDAH, la cual es considerada una de las condiciones psiquiátricas más heredables. Sin embargo, aún no se ha identificado ningún factor de riesgo genético único, por lo que es probable que el TDAH se desarrolle como resultado de la interacción entre múltiples variantes de riesgo genético, cada una de las cuales tiene un efecto pequeño y multifactorial. Hasta ahora, las investigaciones se han centrado en los genes implicados en la transmisión dopaminérgica debido a la deficiencia de dopamina observada en niños con TDAH y los beneficios terapéuticos proporcionados por el metilfenidato, un agonista de la dopamina. Adicionalmente, un metaanálisis de genes candidatos comúnmente estudiados ha revelado asociaciones moderadas entre el TDAH y las variantes del transportador de dopamina (DAT1), los receptores de dopamina (DRD4 y DRD5) y el transportador de serotonina (5HTT).³

Estructura del cerebro: las técnicas de neuroimagen como la resonancia magnética nuclear (RMN) han identificado una serie de anomalías morfológicas en el cerebro de los niños con TDAH. Si bien el TDAH se asocia con un volumen cerebral global reducido, también se han identificado anomalías regionales específicas, como, por ejemplo, una reducción de la materia gris en las regiones que forman parte de los circuitos frontoestriatales. Además, el volumen atípico de materia blanca en numerosos tractos neurales sugiere una comunicación deficiente entre algunas de estas regiones cerebrales implicadas. Otras anomalías identificadas incluyen adelgazamiento cortical y algunos sugieren que el desarrollo cortical puede retrasarse en niños con TDAH, que alcanzan niveles máximos de espesor cortical aproximadamente 3 años más tarde que los controles con un desarrollo normal. Por lo tanto, es probable que la patogenia del TDAH sea el resultado de anormalidades estructurales complejas que involucran varias regiones del cerebro y circuitos de conexión. Es probable que al menos algunas de estas anomalías estructurales tengan una base genética; como lo demuestran las anomalías estructurales observadas en hermanos no afectados de niños con TDAH. Sin embargo, también son evidentes las asociaciones entre la crianza institucional adversa y el grosor cortical reducido, lo que destaca el papel de la experiencia ambiental en el desarrollo del cerebro.³

Tabaquismo materno, consumo de alcohol y drogas y estrés/ansiedad en el embarazo. Las asociaciones clínicas y epidemiológicas muestran una asociación consistente y una relación dosis-respuesta entre la exposición prenatal al tabaquismo materno y el TDAH en la descendencia. Debido a que se conoce que fumar tiene un efecto sobre los procesos fisiológicos que pueden crear riesgos relevantes para los orígenes del TDAH, es difícil controlar adecuadamente los factores de confusión familiares y sociales en los diseños observacionales. El alcohol es un teratógeno conocido y la exposición prenatal al consumo excesivo de alcohol por parte de la madre puede causar el síndrome alcohólico fetal, cuyos aspectos conductuales incluyen síntomas de falta de atención e hiperactividad. También se ha informado que el estrés materno durante el embarazo está asociado con los síntomas del TDAH en la descendencia, aunque un trabajo reciente sugiere que para el TDAH (pero no para el comportamiento antisocial o la ansiedad), esto también podría reflejar vínculos heredados entre madre e hijo (correlación del entorno genético) en lugar de que ser causal. En resumen, con la excepción del fenotipo extremo del síndrome del alcoholismo fetal, la evidencia de que el uso de cigarrillos y sustancias ilícitas, y el estrés en el embarazo juegan un papel causal importante en el TDAH sigue siendo equívoco, aunque muchos de estos factores son claramente perjudiciales para otros resultados de la descendencia.³

Bajo peso al nacer y prematuridad. La mayoría de los estudios, incluidos los metaanálisis de niños prematuros y/o con bajo peso al nacer, encuentran evidencia de una asociación con el TDAH y los síntomas/problemas de atención del TDAH. El riesgo parece ser mayor para la prematuridad extrema y el peso muy bajo al nacer en relación con los síntomas de falta de atención y el subtipo de falta de atención del TDAH. Algunos estudios preliminares también sugieren la probable importancia de la restricción del crecimiento intrauterino (pequeño para la edad gestacional). Sin embargo, no se sabe si el bajo peso al nacer y/o la prematuridad y otros riesgos prenatales/perinatales asociados son marcadores de riesgo de TDAH o si son causales. Los hallazgos al menos sugieren la necesidad de una mayor concienciación sobre el posible TDAH en niños muy prematuros o con bajo peso al nacer.³

Toxinas y dieta. Las exposiciones ambientales específicas que parecen tener relevancia para el fenotipo de TDAH incluyen contaminantes orgánicos (p. ej., pesticidas, bifenilos policlorados (PCB) y plomo). Estos pueden dañar los sistemas cognitivos y neurales que se sabe que están implicados en el TDAH. Las asociaciones entre la exposición a pesticidas organofosforados y el TDAH se han investigado transversalmente, y prospectivamente (utilizando evaluaciones de metabolitos organofosforados urinarios prenatales y posnatales (infancia) y del cordón umbilical. Los PCB son un gran grupo de compuestos orgánicos fabricados tóxicos que anteriormente se producían en masa. Tanto los estudios en humanos como en animales han examinado el efecto de la exposición a PCB en los resultados neuroconductuales similares a los afectados por el TDAH, y han encontrado evidencia de deficiencias en la memoria de trabajo, la inhibición de la respuesta y la flexibilidad cognitiva.  Tanto los estudios de exposición al plomo en humanos como en animales han mostrado deficiencias similares en las funciones ejecutivas y la atención, siendo la flexibilidad cognitiva, la vigilancia y el estado de alerta los más afectados.  También hay evidencia emergente de varios estudios de que el plomo podría estar implicado en el TDAH incluso en niveles bajos, pero la causalidad no se puede suponer a partir de la evidencia hasta la fecha. Del mismo modo, se necesita más trabajos de investigación para obtener conclusiones firmes sobre la importancia de los pesticidas y los PCB como causas del TDAH.³

Los componentes dietéticos que se han estudiado en relación con los síntomas del TDAH incluyen azúcar, colorantes alimentarios artificiales, zinc, hierro, magnesio y ácidos grasos omega-3. Todavía no hay pruebas convincentes de que la dieta desempeñe un papel causal importante en el TDAH. Sin embargo, un problema aparte se relaciona con el uso de cambios en la dieta para modificar los síntomas. En general, el valor de los estudios que analizan la dieta y el TDAH está limitado por ensayos de tamaño pequeño, medidas subjetivas de resultado y protocolos variados de intervención, y sobre esta base no ha habido pruebas adecuadas para sugerir que la manipulación de la dieta puede mejorar los síntomas del TDAH en los niños. Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado reciente de una dieta de eliminación restringida basada en alimentos con niveles altos o bajos de IgG sugiere un efecto beneficioso de una dieta de eliminación restringida sobre los síntomas del TDAH.³

Adversidad psicosocial. Los entornos sociales y familiares adversos, como la baja educación de los padres, la clase social, la pobreza, la intimidación/victimización de los compañeros, la crianza negativa, el maltrato y la discordia familiar están asociados con el TDAH. Sin embargo, los diseños utilizados hasta el momento no han podido demostrar que estas sean causas definitivas del TDAH. Por ejemplo, diversos estudios longitudinales y de tratamiento sugieren que las relaciones negativas madre/hijo y compañeros surgen en respuesta a los síntomas del TDAH en el niño. Esto contrasta con los hallazgos para el trastorno de conducta/comportamiento antisocial infantil en los que una variedad de diseños, incluidos los ensayos de tratamiento, han encontrado consistentemente que los entornos sociales y familiares adversos son causales. Sin embargo, los factores psicosociales podrían modificar la expresión del TDAH, especialmente en aquellos que son genéticamente susceptibles, por ejemplo, al influir en comorbilidades como el trastorno de conducta, los síntomas de depresión y el nivel de deterioro.³