USO DE PARACETAMOL PARA ANALGESIA MULTIMODAL EN ADULTOS MAYORES
El dolor y la discapacidad secundaria a él siguen siendo un importante problema social y terapéutico. Las comorbilidades y las terapias aumentan las interacciones farmacológicas y los efectos secundarios, lo que hace que el control del dolor sea más complicado, especialmente en los ancianos, que son la población con dolor de más rápido crecimiento. La analgesia multimodal (MMA) consiste en utilizar dos o más fármacos y/o técnicas que se dirigen a diferentes sitios de dolor, aumentando el nivel de analgesia y disminuyendo los eventos adversos del tratamiento.
A medida que el dolor aumenta con la edad y la población mundial envejece, se espera que la cantidad de personas que viven con dolor y discapacidad del dolor empeore en un futuro cercano. El objetivo principal del tratamiento del dolor es proporcionar un alivio clínicamente significativo, mejorar el bienestar y las funciones de los pacientes y reducir los efectos secundarios y las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Un objetivo importante también es prevenir la transición del dolor agudo al crónico. La experiencia clínica ha demostrado que estos objetivos son difíciles de lograr con un solo agente o técnica porque los pacientes experimentan dolor por múltiples mecanismos y los problemas de seguridad y tolerabilidad limitan la eficacia del fármaco. El proceso de envejecimiento per se, las enfermedades y las terapias farmacológicas pueden alterar las respuestas farmacocinéticas y farmacodinámicas a los medicamentos, lo que hace que el control del dolor sea más difícil de lograr en los ancianos y los pacientes comórbidos.
El concepto de MMA equilibrado fue introducido por primera vez a principios de la década de 1990 por Kehletet al.y se basó en la premisa de que el uso de una combinación de analgésicos opioides y no opioides mejoraría el control del dolor y reduciría los efectos secundarios relacionados con los opioides. Para el dolor agudo, el grupo de trabajo de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos apoya firmemente la MMA con el uso rutinario de medicamentos perioperatorios no opioides (es decir, AINE, COX2 inhibidores y Paracetamol (APAP) y técnicas de anestesia regional.
Para el dolor crónico, el Grupo de Trabajo Interinstitucional de Mejores Prácticas para el Manejo del Dolor, recomienda la MMA dentro de un enfoque multimodal con AINE y APAP como clases de medicamentos de primera línea. Debido a la reciente epidemia de opiáceos, los medicamentos no opiáceos, incluido APAP, ganaron mayor popularidad en el contexto de MMA en un intento de reducir la dosis de opiáceos y
los efectos secundarios. Una gran cantidad de evidencia clínica ha demostrado que APAP en MMA reduce las puntuaciones de dolor y la dosis de opioides y los efectos secundarios adversos, y mejora la recuperación funcional del dolor agudo y crónico.
El paracetamol mejora la analgesia multimodal en estados de dolor experimentales y clínicos. Fuerte evidencia preclínica respalda que el paracetamol tiene interacciones aditivas y sinérgicas con fármacos antiinflamatorios, opioides y anti neuropáticos en modelos de roedores de dolor nociceptivo y neuropático. Los estudios clínicos en pacientes ancianos jóvenes y adultos confirman la utilidad del paracetamol en terapias multimodales, no opioides o ahorradoras de opioides, para el tratamiento del dolor agudo y crónico.
Cuando se probó en la población geriátrica, APAP demostró contribuir de manera efectiva a la MMA. En el análisis RETRO de 131 pacientes ancianos con fracturas de cadera por fragilidad, el uso de anestesia regional y APAP redujo los Miligramos equivalentes de morfina (MME). La administración posoperatoria de APAP redujo significativamente la puntuación de dolor posoperatorio y los MME después de la ATC (artroplastia total cadera) en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, a pesar de sus propiedades analgésicas y ahorradoras de opiáceos, y de estar incluido en las guías, la APAP todavía está infrautilizada en la población geriátrica, con solo un pequeño porcentaje de pacientes ancianos que reciben APAP antes que los opiáceos para el control del dolor posoperatorio. La MMA ofrece la ventaja de reducir las dosis y los efectos secundarios de los opioides, aumentando así el número de pacientes consiguiendo un control eficaz del dolor. Puede lograrse combinando múltiples modalidades de tratamiento del dolor que explotan las actividades analgésicas aditivas o sinérgicas de diferentes fármacos anti nociceptivos y anti neuropáticos.
La tolerabilidad es un determinante clave de la eficacia del tratamiento del dolor. Como reduce los requisitos de NSAID y drogas narcóticas, la MMA puede beneficiar a todos los pacientes con dolor. Sin embargo, la MMA es de especial interés para aquellos pacientes que tienen una tolerabilidad reducida y/o un alto riesgo de eventos adversos de los opioides que incluyen deterioro cognitivo y sedación, deterioro motor y riesgo de caídas, estreñimiento y retención urinaria. Los adultos mayores, los pacientes comórbidos y frágiles son especialmente susceptibles a los efectos secundarios no deseados de los opioides. Además, se ha demostrado que la terapia del dolor no opioide mejora la movilidad y el resultado clínico en pacientes de edad avanzada.
Finalmente, dado que sufren de dolor persistente desproporcionadamente más que las personas más jóvenes y su número crece rápidamente debido al envejecimiento de la población mundial, los pacientes de edad avanzada son los que más se beneficiarían de la MMA. Sin embargo, las personas de edad avanzada están subrepresentadas en los ensayos sobre tratamientos para el dolor y la evidencia sobre APAP para MMA en pacientes de edad avanzada es menor que para los adultos jóvenes. Como consecuencia, se desconoce en gran medida el perfil de eficacia, efectos secundarios y tolerabilidad, y el impacto de múltiples tratamientos farmacológicos en los analgésicos en algunos sujetos.
Referencia:
- Freo, U. Paracetamol for multimodal analgesia. Pain Manag. (2022) 12(6), 737–750.
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