Beneficios de la combinación de ezetimiba y atorvastatina en el control de los lípidos séricos: Una estrategia innovadora para el tratamiento de la dislipidemia.
La dislipidemia es un factor de riesgo importante para la enfermedad arterial coronaria y el accidente cerebrovascular. Se debe recomendar a todas las personas con dislipidemia que se concentren en las intervenciones de estilo de vida, incluido el ejercicio aeróbico regular, una dieta saludable, el mantenimiento de un peso saludable y la abstinencia de fumar.
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) es la principal causa de muerte en todo el mundo (1). La dislipidemia es un factor de riesgo importante para ASCVD. “Dislipidemia” es un término general que abarca todos los trastornos del metabolismo de los lípidos. Las partículas de lípidos que se miden con mayor frecuencia incluyen colesterol total, triglicéridos, colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) y, más recientemente, lipoproteínas (a) [Lp(a)]. Con pocas excepciones, principalmente relacionadas con trastornos genéticos, el tratamiento y la prevención de la dislipidemia no dependen solo de los umbrales de lípidos, sino que tienen en cuenta el riesgo individual de ASCVD.
Todas las principales guías de práctica clínica acuerdan el cribado de personas de 40 a 75 años con o sin factores de riesgo conocidos de ASCVD. Las pautas ACC/AHA de 2019 para la prevención primaria recomiendan considerar la detección de todos los adultos a la edad de 20 años, independientemente del perfil de riesgo de cardiopatía coronaria (2).
Existen varias fracciones de lípidos séricos. El LDL-C es la lipoproteína proaterogénica mejor estudiada. La estimación de los niveles circulantes de LDL-C generalmente se basa en otros parámetros medidos de las pruebas estándar de lípidos (colesterol total, HDL-C, triglicéridos). Grandes estudios de observación han informado una fuerte relación graduada entre niveles más altos de LDL-C y un mayor riesgo de eventos de cardiopatía coronaria aterosclerótica, un efecto que ha sido replicado por varios ECA de medicamentos reductores de LDL-C (1).
Antes de desarrollar un plan de tratamiento, el médico debe considerar las posibles causas secundarias de dislipidemia. Es importante abordar las causas secundarias antes de iniciar el tratamiento farmacológico porque el tratamiento de la causa secundaria puede hacer innecesaria la terapia hipolipemiante. Si los hallazgos de la historia clínica y el examen físico sugieren una causa secundaria de dislipidemia, se deben ordenar pruebas de laboratorio apropiadas (como pruebas de función tiroidea o pruebas de función renal) para diagnosticarla. Si se sospecha que un fármaco es la causa de la anomalía de los lípidos, los médicos deben considerar los beneficios frente a los riesgos antes de interrumpir el tratamiento.
Todas las guías coinciden en que las estatinas son la terapia de primera línea para la dislipidemia una vez que se ha tomado la decisión de iniciar un medicamento para reducir el colesterol. Las estatinas no solo reducen los niveles de LDL-C, sino que también disminuyen los eventos cardiovasculares en pacientes con ASCVD preexistente y aquellos con alto riesgo de ASCVD.
Puede haber otras opciones disponibles cuando: no se toleran las estatinas, se necesita medicación adicional para alcanzar las metas y se debe combinar, o para tratar condiciones particulares de dislipidemia. Por ejemplo, la ezetimiba reduce el nivel de LDL-C al actuar sobre la proteína Niemann-Pick C1-Like 1. La ezetimiba se puede combinar con cualquier dosis de atorvastatina para aumentar los efectos hipolipemiantes.
Según el estudio PRECISE IVUS, en comparación con la monoterapia estándar con estatinas, la combinación de estatinas más ezetimiba mostró una mayor regresión de la placa coronaria, lo que podría atribuirse a la disminución agresiva de los lípidos inducida por la inhibición de la absorción de colesterol.
Otros medicamentos, como los secuestradores de ácidos biliares reducen el nivel de LDL-C entre un 15 % y un 30 %, pero su uso está limitado por sus efectos adversos gastrointestinales (por ejemplo, estreñimiento) y el potencial de causar hipertrigliceridemia grave en personas con un nivel de triglicéridos superior a 300 mg/dL.
Por todo lo anteriormente expuesto, la combinación de atorvastatina + ezetimiba es una excelente alternativa para alcanzar las metas de control metabólico de los lípidos séricos, especialmente en pacientes de alto riesgo. Los estudios clínicos recientes han demostrado que esta combinación presenta efectos sinérgicos, logrando una reducción adicional en los niveles de colesterol LDL en comparación con la monoterapia con estatinas. Además, se ha observado mejoras en los niveles de colesterol HDL y triglicéridos. Estos hallazgos respaldan el uso de esta combinación en el manejo de la dislipidemia, proporcionando beneficios significativos para la salud cardiovascular.
Referencias:
- Arvanitis, M., & Lowenstein, C. J. (2023). Dyslipidemia. Annals of internal medicine, 176(6), ITC81–ITC96. https://doi.org/10.7326/AITC202306200
- Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. Guía ACC/AHA de 2019 sobre la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares: resumen ejecutivo: un informe del American College of Grupo de Trabajo de Cardiología/ Asociación Americana del Corazón
sobre Directrices de Práctica Clínica. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1376-1414. [PMID: 30894319]
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