ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN LA OSTEOARTROSIS DE RODILLA Y CADERA
La osteoartritis (OA) es el tipo más común de artritis y se encuentra dentro de las enfermedades crónicas con mayor prevalencia a nivel mundial y puede llegar a afectar a cualquier articulación. Entre las más afectadas de las articulaciones se encuentran la de las rodillas y las caderas (Deveza et al., 2019; Katz et al., 2021). La Osteoarthritis Research Society International (ORSI) define a la osteoartritis como “Un trastorno que se caracteriza por el estrés celular y la degradación de la matriz extracelular iniciada por micro y macro lesiones que activan respuestas de reparación desadaptativas, incluidas las vías proinflamatorias de la inmunidad innata”(Díaz-Borjón et al., 2020). Se estima que a nivel mundial, alrededor de 240 millones de personas sufren de osteoartritis y que alrededor de 30% de las personas mayores de 45 años tienen ya evidencia radiográfica visible de cualquiera de los signos sugestivos de osteoartritis (Katz et al., 2021).
En esta patología degenerativa se produce la degradación del cartílago articular hialino, manifestándose primeramente como una alteración molecular, seguida de alteraciones anatómicas y fisiológicas entre las que se encuentran primordialmente la inflamación, la degradación progresiva del cartílago, la presencia y formación de osteofitos y la pérdida progresiva de la función de la articulación afectada (Díaz-Borjón et al., 2020). Las personas afectadas por la osteoartritis reportan más frecuentemente tener dolor de distinta intensidad y rigidez de las articulaciones afectadas que se incrementa con el movimiento. Es común que los pacientes refieran que estos síntomas son más intensos durante las mañanas.
En un estudio realizado por Dell’Isola et.al, en el 2016, se analizaron 25 estudios entre los cuales lograron identificar al menos 6 fenotipos relacionados con la osteoartritis (Figura 1) (Dell’Isola et al., 2016). El comprender de mejor manera las implicaciones clínicas de los distintos fenotipos en esta enfermedad, nos permite como proveedores de servicios de salud tener la posibilidad de realizar nuevos ensayos clínicos para identificar futuras líneas de tratamiento. Hoy, en el mundo, la medicina ha avanzado a pasos agigantados y el conocer mejor los fenotipos de enfermedades como estas, puede ayudarnos a personalizar el tratamiento cada vez más, empujando las barreras de la selectividad terapéutica mucho más y de esta manera obtener resultados óptimos durante el manejo de la OA. Además pero sin dejar ser importante, el estudio genético y fenotípico de los pacientes nos abre la posibilidad de identificar cuáles de nuestros beneficiarios (pacientes y sus familiares) tienen más o menos probabilidades de desarrollar efectos secundarios graves (Dell’Isola et al., 2016).
Actualmente el tratamiento de la OA se basa en intervenciones farmacológicas, no farmacológicas y en los casos más graves, intervenciones quirúrgicas. La American College of Rheumatology, la American Academy of Orthopaedic Surgeons y la European League Against Rheumatism coinciden que el tratamiento optimo debe de incluir tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas (Díaz-Borjón et al., 2020).
En la tabla 1 se resumen las principales estrategias no farmacológicas recomendadas (McAlindon et al., 2014).
Otras intervenciones no farmacológicas específicas, en este caso, enfocadas en la articulación que más frecuentemente se afecta (la rodilla) incluyen pero no se limitan a:
- Practicar ejercicios de equilibro
- Usar vendaje rotuliano dirigido medialmente
- Recibir ayudas para caminar, según sea necesario.
- Participar en programas de tai chi.
- Use plantillas con cuña medial si tienen OA en compartimento lateral.
- Use plantillas con correas subastragalina con cuña lateral si tienen OA del compartimiento medial.
- Ser instruido en el uso de agentes térmicos (Hochberg et al., 2012).
En cuanto a las medias farmacológicas, actualmente disponemos de varios medicamentos y líneas terapéuticas que van de la mano de excelentes resultados para el manejo sintomático y la mejora de la calidad de vida entre los que se encuentran:
-Paracetamol o acetaminofén: Este medicamento seguro y eficaz, puede ser usado para el manejo del dolor leve a moderado de la osteoartritis. Esta molécula, puede ser usada a corto y largo plazo y sin necesidad de emplear supra-dosis ya que existen presentaciones de 500 mg a 1,000mg. A diferencia de los AINE’s, el uso crónico de esta molécula no aumenta el riego de sangrados gastrointestinales, sobre todo si el uso es prolongado. Además, el uso de paracetamol se recomienda para aquellos pacientes con contraindicaciones para el uso de AINES u opioides y siempre y cuando no se superen las dosis recomendadas (> de 4 gramos al día), el manejo no confiere riesgos (Díaz-Borjón et al., 2020).
-Antinflamatorios no esteroideos o no esteroidales (AINE’S): Las moléculas pertenecientes a este grupo farmacológico han demostrado ser efectivos para el alivio del dolor ocasionado por la osteoartritis. Por ejemplo, el diclofenaco o el ketorolaco han demostrado ampliamente ser efectivos para el manejo del dolor y la mejoría dentro de los parámetros de la funcionalidad articular en pacientes con diagnóstico de osteoartritis (Mengers et al., 2022; Pavelka, 2012). Dependiendo del paciente, se recomienda prescribir inicialmente la dosis terapéutica más baja y no se recomienda usarla en pacientes con riesgo de comorbilidades, así como tampoco es recomendable en pacientes con enfermedad acido péptica, pacientes con o antecedentes de sangrado gastrointestinal; y en el caso de tener que administrarlos, se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones como pantoprazol o el dexlansoprazol como terapia de protección gástrica (Díaz-Borjón et al., 2020; Grabowski & Lee, 2012; McAlindon et al., 2014; Yu & Hunter, 2015).
En cuanto a AINES tópicos, el diclofenaco sódico es el que más información tiene y según algunas guías, el uso tópico es recomendable para su uso en OA de rodilla ya que debido a su forma de administración y naturaleza, podría reducir, en algunos pacientes los riesgos inherentes de los AINE’s sobre el tracto gastrointestinal (Yu & Hunter, 2015).
-Capsaicina: Se recomienda solo para los casos de OA de rodilla ya que algunos estudios han demostrado que podría reducir el dolor en un 50% de los pacientes, siendo recomendado en aquellos pacientes en los que los AINES tópicos se encuentren contraindicados (Díaz-Borjón et al., 2020; Yu & Hunter, 2015).
–Opioides: Este grupo de medicamentos tienen guías claras de recomendación para el manejo de cuadros severos de dolor causado por exacerbaciones de la OA, en la cual, el tratamiento con otras líneas farmacológicas no ha teniendo excito (Díaz-Borjón et al., 2020; Yu & Hunter, 2015).
Sin embargo, es esencial manejar con precaución el uso de estos medicamentos en períodos extendidos. En comparación con los Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE’s), dichos fármacos presentan un riesgo más alto de ocasionar reacciones adversas. Estas pueden incluir problemas como la dependencia y la posible adicción (Díaz-Borjón et al., 2020; Yu & Hunter, 2015).
Las guías recomiendan no realizar más de 3 infiltraciones al año ya que se ha demostrado que administraciones frecuentes aumenta el riesgo de infecciones, además el corticoide intra-lesional puede producir daños al cartílago y a la articulación (Díaz-Borjón et al., 2020; Yu & Hunter, 2015).
Referencias:
- Dell’Isola, A., Allan, R., Smith, S. L., Marreiros, S. S. P., & Steultjens, M. (2016). Identification of clinical phenotypes in knee osteoarthritis: A systematic review of the literature. BMC Musculoskeletal Disorders, 17, 425. https://doi.org/10.1186/s12891-016-1286-2
- Deveza, L. A., Nelson, A. E., & Loeser, R. F. (2019). Phenotypes of osteoarthritis—Current state and future implications. Clinical and Experimental Rheumatology, 37(Suppl 120), 64–72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6936212/
- Díaz-Borjón, A., Gómez-Miranda, J. E., Gutiérrez-Gómez, J. J., Maldonado-García, B., Alberto, C., Román, M. R.-S., Santillán-Barrera, E., Tito-Hernández, H., & Yee-Ben, A. N. (2020). Consenso multidisciplinario de diagnóstico, manejo farmacológico y no farmacológico de la osteoartritis y el papel del sulfato de glucosamina cristalino de prescripción como una nueva opción terapéutica. Medicina Interna de México.
- Grabowski, B., & Lee, R. D. (2012). Absorption, distribution, metabolism and excretion of [14 C] dexlansoprazole in healthy male subjects. Clinical Drug Investigation, 32, 319–332.
- Hochberg, M. C., Altman, R. D., April, K. T., Benkhalti, M., Guyatt, G., McGowan, J., Towheed, T., Welch, V., Wells, G., & Tugwell, P. (2012). American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care & Research, 64(4), 465–474. https://doi.org/10.1002/acr.21596
- Katz, J. N., Arant, K. R., & Loeser, R. F. (2021). Diagnosis and treatment of hip and knee osteoarthritis: A review. JAMA, 325(6), 568–578. https://doi.org/10.1001/jama.2020.22171
- McAlindon, T. E., Bannuru, R. R., Sullivan, M. C., Arden, N. K., Berenbaum, F., Bierma-Zeinstra, S. M., Hawker, G. A., Henrotin, Y., Hunter, D. J., Kawaguchi, H., Kwoh, K., Lohmander, S., Rannou, F., Roos, E. M., & Underwood, M. (2014). OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage, 22(3), 363–388. https://doi.org/10.1016/j.joca.2014.01.003
- Mengers, S. R., Strony, J. T., Sivasundaram, L., Yu, J., Goodfellow, D., Salata, M. J., Voos, J. E., & Karns, M. R. (2022). Oral Ketorolac as an Adjuvant Agent for Postoperative Pain Control After Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Prospective, Randomized Controlled Study. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 30(24), e1580–e1590.
- Pavelka, K. (2012). A comparison of the therapeutic efficacy of diclofenac in osteoarthritis: A systematic review of randomised controlled trials. Current Medical Research and Opinion, 28(1), 163–178.
- Yu, S. P., & Hunter, D. J. (2015). Managing osteoarthritis. Australian Prescriber, 38(4), 115–119. https://doi.org/10.18773/austprescr.2015.039
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