ESTUDIOS DE EVIDENCIA EN MUNDO REAL EN ANTICOAGULACIÓN DE FIBRILACIÓN AURICULAR
La fibrilación auricular (FA) es el tipo más común de arritmia cardiaca, siendo más específico, una taquiarritmia supraventricular. Esta se caracteriza por que la función normal del nodo sinusal es reemplazada por una actividad eléctrica auricular difusa y desorganizada, lo que lleva a que se produzca una contracción auricular mecánica ineficaz (Nayak et al., 2020; Nesheiwat et al., 2023).
Se estima que actualmente la prevalencia de FA a nivel mundial es de alrededor de 60 millones de casos, la cual se incrementó un 33% durante los últimos 20 años, también ocasiona más de 8 millones de años de vida ajustados por discapacidad(Chugh et al., 2014). El riesgo de sufrir FA varia acorde a la etnia y grupo poblacional, por ejemplo, se estima es de 1 de cada 3 personas caucásicas son afectadas por esta patología y 1 de cada 5 personas afroamericanas han reportado tenerla (Elliott et al., 2023; Lippi et al., 2021). El prestigioso estudio de “Framingham Heart Study”, demostró que los hombres tienen 1,5 veces más probabilidades de desarrollar FA en comparación con las mujeres (Kannel et al., 1982). También es bien conocido que la FA aumenta 5 veces el riesgo de sufrir ictus o stroke, y que estos tienen una mortalidad de hasta un 50%, además de ser de alta recurrencia (Escobar & Barrios, 2020).
Dentro de los factores de riesgo, se han identificado numerosas causas o factores tanto modificables como no modificables que contribuyen al desarrollo de FA (Tabla 1). Entre estos, algunos se encuentran relacionados con el desarrollo no solamente de FA sino de otras enfermedades cardiovasculares (Nayak et al., 2020; Staerk et al., 2017).
Una vez implantada la FA, a esta la podemos clasificar en tres categorías según Nayak en el año 2020 (Nayak et al., 2020):
A) Dependiendo de su temporalidad (Figura 1)
- Fibrilación auricular paroxística: Este tipo de FA comienza de repente y luego se detiene por sí misma. Puede durar segundos, minutos, horas o incluso días, pero generalmente menos de una semana.
- Fibrilación auricular persistente: En este tipo, la FA dura más de 7 días y puede requerir medicamentos o un procedimiento médico, como una cardioversión, para detenerla.
- Fibrilación auricular persistente a largo plazo: Este es un tipo de FA que dura más de un año cuando se decide no intentar (o no se logra) restaurar el ritmo normal del corazón.
- Fibrilación auricular permanente: En este caso, la FA está presente todo el tiempo y tanto el paciente como el médico han decidido no intentar restaurar el ritmo normal del corazón.
B) Dependiendo de la presencia de enfermedades valvulares (Figura 2)
- Fibrilación auricular no valvular: Este tipo de FA ocurre sin la presencia de una enfermedad valvular significativa, como la estenosis mitral o una prótesis valvular. Es el tipo más común de FA.
- Fibrilación auricular valvular: Este tipo de FA se presenta en el contexto de una enfermedad valvular, como una válvula mitral estenótica o una prótesis valvular.
- C) Dependiendo de su etiología (Figura 3)
La fibrilación auricular puede ser causada por varias condiciones, como hipertensión, enfermedades cardíacas (como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías), enfermedades pulmonares (como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea del sueño), consumo excesivo de alcohol (conocido como “corazón de fiesta”), trastornos metabólicos (como tiroides hiperactiva), y otras condiciones. Dependiendo de la condición subyacente, el manejo de la FA puede variar.
En relación a la fisiopatología, la fibrilación auricular (FA) implica diversos mecanismos, entre ellos la remodelación cardiaca de las aurículas debido a cambios en los miocitos, la matriz extracelular y la acumulación de tejido fibroso. Estos cambios estructurales y eléctricos contribuyen al desarrollo de la FA (Nayak et al., 2020). Otro mecanismo involucrado son los desencadenantes de actividad ectópica focal auricular. Esta actividad ectópica se debe a cambios en corrientes iónicas, como el potasio rectificador de entrada y las corrientes del marcapasos, así como a despolarizaciones tempranas y prolongación del potencial de acción. Además, la sobrecarga de calcio auricular y la liberación anormal de calcio del retículo sarcoplásmico también pueden desencadenar la actividad ectópica. La presencia de un sustrato anormal en el corazón puede contribuir a perpetuar la FA (Nayak et al., 2020).
Para el manejo de la FA, la European Society of Cardiology (ESC) recomienda aplicar el Atrial Fibrillation Better Care (ABC), que incluye: A = Anticoagulación para evitar accidentes cerebrovasculares, B = Mejor control de los síntomas, y C = Optimización cardiovascular (Hindricks et al., 2021).
En cuanto a la terapia anticoagulante, varios estudios han analizado su eficacia. El estudio SAFIR evaluó el riesgo de hemorragia en pacientes con FA tratados con rivaroxabán. Participaron 995 pacientes geriátricos de más de 80 años, a quienes se les realizaron seguimientos cada 3 meses durante 1 año. Los resultados revelaron una tasa significativamente más baja de hemorragias en los pacientes que recibieron rivaroxabán (Masson, 2020).
Por otro lado, en el estudio EMIR, que incluyó a 1433 pacientes con FA tratados con rivaroxabán durante al menos 6 meses, se observó una baja incidencia de complicaciones hemorrágicas, embólicas y mortalidad. Además, no se produjo disminución de la función renal en pacientes con tratamientos a largo plazo, lo que indica que este medicamento es seguro de usar en pacientes con afectación renal (Barrios, 2021)
En el estudio XANTUS, un estudio observacional intervencionista que analizó a 6785 pacientes con FA tratados con rivaroxabán para la prevención de ictus, se observó una tasa de incidencia de hemorragias mortales de 0,2 eventos por 100 pacientes-año. Además, el 96,1% de los pacientes no experimentó hemorragias ni accidentes cerebrovasculares (Camm et al., 2016)
El uso de rivaroxabán tiene pocas contraindicaciones, como la presencia de hemorragia severa, trombocitopenia grave, anemia grave o algún evento hemorrágico reciente. Se recomienda el uso de anticoagulantes orales en todos los pacientes con FA que obtengan una puntuación de 2 o más en el CHA2DS2-VASc (se refiere a una herramienta de estratificación de riesgo que se utiliza para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no valvular). En pacientes hemodinámicamente inestables, se sugiere realizar una cardioversión inmediata con terapia anticoagulante (Hindricks et al., 2021; Nesheiwat et al., 2023)
Referencias:
- Barrios, V. (2021). Estudio EMIR interes para el clinico. https://www.rv-semi2021.com/images/site/PDF/Barrios-Alonso-Vivencio.Encrypted.pdf
- Camm, A. J., Amarenco, P., Haas, S., Hess, S., Kirchhof, P., Kuhls, S., van Eickels, M., & Turpie, A. G. G. (2016). XANTUS: A real-world, prospective, observational study of patients treated with rivaroxaban for stroke prevention in atrial fibrillation. European Heart Journal, 37(14), 1145–1153. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv466
- Chugh, S. S., Havmoeller, R., Narayanan, K., Singh, D., Rienstra, M., Benjamin, E. J., Gillum, R. F., Kim, Y.-H., McAnulty Jr, J. H., & Zheng, Z.-J. (2014). Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation, 129(8), 837–847.
- Elliott, A. D., Middeldorp, M. E., Van Gelder, I. C., Albert, C. M., & Sanders, P. (2023). Epidemiology and modifiable risk factors for atrial fibrillation. Nature Reviews Cardiology, 20(6), Article 6. https://doi.org/10.1038/s41569-022-00820-8
- Escobar, C., & Barrios, V. (2020). Análisis de la protección global del paciente con fibrilación auricular con rivaroxabán. Revista Española de Cardiología, 20, 1–2. https://doi.org/10.1016/S1131-3587(20)30010-8
- Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N., Arbelo, E., Bax, J. J., Blomström-Lundqvist, C., Boriani, G., Castella, M., Dan, G.-A., Dilaveris, P. E., Fauchier, L., Filippatos, G., Kalman, J. M., La Meir, M., Lane, D. A., Lebeau, J.-P., Lettino, M., Lip, G. Y. H., Pinto, F. J., … ESC Scientific Document Group. (2021). 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heart Journal, 42(5), 373–498. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
- Kannel, W. B., Abbott, R. D., Savage, D. D., & McNamara, P. M. (1982). Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: The Framingham study. New England Journal of Medicine, 306(17), 1018–1022.
- Lippi, G., Sanchis-Gomar, F., & Cervellin, G. (2021). Global epidemiology of atrial fibrillation: An increasing epidemic and public health challenge. International Journal of Stroke: Official Journal of the International Stroke Society, 16(2), 217–221. https://doi.org/10.1177/1747493019897870
- Masson, E. (2020). SAFIR cohort: One-year prospective follow-up of very old and frail patients treated with direct oral anticoagulant, rivaroxaban. EM-Consulte. https://www.em-consulte.com/es/article/1343603/safir-cohort-one-year-prospective-follow-up-of-ver
- Nayak, S., Natarajan, B., & Pai, R. G. (2020). Etiology, Pathology, and Classification of Atrial Fibrillation. The International Journal of Angiology : Official Publication of the International College of Angiology, Inc, 29(2), 65–71. https://doi.org/10.1055/s-0040-1705153
- Nesheiwat, Z., Goyal, A., & Jagtap, M. (2023). Atrial Fibrillation. In StatPearls. StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526072/
- Staerk, L., Sherer, J. A., Ko, D., Benjamin, E. J., & Helm, R. H. (2017). Atrial Fibrillation: Epidemiology, Pathophysiology, and Clinical Outcomes. Circulation Research, 120(9), 1501–1517. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.117.309732
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