Farmacoterapia en hiperplasia prostática benigna: ¿Monoterapia o terapia combinada?
La hiperplasia benigna de próstata (HPB) es una enfermedad común en hombres mayores que puede resultar en síntomas del tracto urinario inferior (STUI), los cuales disminuyen la calidad de vida (CdV) al interrumpir las actividades diarias y el sueño.
Debido a la disponibilidad de terapias farmacológicas efectivas, como los antagonistas de los receptores adrenérgicos α1 (α1-ARA), los inhibidores de la 5α reductasa (5αRI) y los agentes antimuscarínicos, se ha producido un cambio gradual de la terapia quirúrgica a la médica para los STUI debido a la HBP. Cada una de estas clases de medicamentos tiene diferentes mecanismos de acción, por lo que la combinación de estos agentes puede ser beneficiosa. Esta justificación ha impulsado muchos ensayos clínicos recientemente y ha habido resultados prometedores al comparar combinaciones de terapias con la monoterapia.1
El tratamiento médico de los STUI debido a la HBP con α1-ARA o 5-ARI es el tratamiento de primera línea, estas dos clases de fármacos han mostrado diferentes capacidades para influir en los STUI y la probabilidad de progresión.2
Uno de los primeros estudios que se realizó para evaluar la seguridad y eficacia de las terapias combinadas para los STUI secundarios a HPB fue llamado el estudio de Terapia Médica de los Síntomas Prostáticos (MTOPS), el cual mostro la importancia del uso a largo plazo de α1-ARA y 5αRI en combinación. Específicamente, la terapia combinada con Doxazosina α1-ARA y Finasterida 5αRI fue significativamente más eficaz que cualquiera de los componentes solos en cuanto a la reducción de síntomas (P = 0,006 frente a la monoterapia con Doxazosina; P<0,001 frente a la monoterapia con Finasterida) y para reducir la tasa de progresión clínica (P<0,001 frente a cualquier monoterapia). La mayor eficacia de la combinación α1-ARA y 5αRI se demostró en pacientes con un tamaño de próstata más grande y síntomas más graves. Por lo tanto, la combinación de α1-ARA y 5αRI parece prevenir la progresión de la enfermedad en estos pacientes.1
Otros estudios han evaluado la eficacia de la combinación de α1-ARA y agentes antimuscarínicos en el tratamiento de la HPB. Estos datos en conjunto han revelado que esta combinación da como resultado a beneficios estadísticamente significativos en las puntuaciones de calidad de vida, satisfacción del paciente, frecuencia urinaria, síntomas de almacenamiento y la puntuación internacional de síntomas de próstata (IPSS). A su vez, estos datos no demostraron un mayor riesgo de retención urinaria asociado con el uso de antimuscarínicos en una cohorte muy selecta de hombres con HPB. Por lo tanto, la combinación de α1-ARA con agentes antimuscarínicos es útil para aliviar los síntomas de la obstrucción de la salida de la vejiga y la hiperactividad del detrusor. Las preocupaciones sobre el riesgo de retención urinaria aguda han sido refutadas en varios ensayos clínicos recientes; sin embargo, debe tenerse en cuenta que los pacientes de estos ensayos eran una cohorte de hombres muy selecta. Los hombres con vejiga hiperactiva y HPB que no están recibiendo un alivio adecuado de los síntomas de los α1-ARA de primera línea pueden beneficiarse de la adición de un agente antimuscarínico.1
La terapia combinada con Dutasterida y Tamsulosina proporciona un beneficio significativamente mayor que cualquier monoterapia en hombres con STUI de moderados a graves debido a HPB y agrandamiento prostático. Con la finalidad de investigar si la combinación de Dutasterida y Tamsulosina es más eficaz que cualquiera de las monoterapias para reducir el riesgo relativo de retención urinaria aguda (RUA), cirugía relacionada con la HPB y progresión clínica de la HPB, se realizó el estudio CombAT de 4 años, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos en 4844 hombres de 50 años de edad con un diagnóstico clínico de HPB, International Prostate Symptom Score (IPSS) 12, volumen prostático 30 cm3, antígeno prostático específico (PSA) de 1,5 a 10 ng/ml y flujo urinario máximo (Qmáx)> 5 y 15 ml / s con volumen mínimo de evacuación de 125 ml.2
Los datos mostraron que la terapia combinada fue significativamente superior a la monoterapia con Tamsulosina para reducir el riesgo relativo (RR) de RUA o cirugía relacionada con la HPB a los 4 años. La terapia combinada también fue significativamente superior a ambas monoterapias para reducir el RR de progresión clínica de la HPB (Figura 1).
Figura 1. Incidencias y reducción de riesgo relativo (RRR) de cuatro años de tratamiento con monoterapia o terapia combinada de Tamsulosina y Dutasterida2
A su vez, la terapia combinada también proporcionó un beneficio sintomático significativamente mayor que cualquier monoterapia a los 4 años. La seguridad y tolerabilidad de la terapia combinada fue consistente con la experiencia previa con monoterapia con Dutasterida y Tamsulosina. Por lo tanto, los datos de 4 años de CombAT respaldan el uso a largo plazo de la terapia combinada de Dutasterida y Tamsulosina en hombres con STUI de moderados a graves debido a la HPB y agrandamiento prostático.2
Más recientemente, se realizó un metaanálisis para confirmar la eficacia y seguridad de la combinación de Tamsulosina más Dutasterida en comparación con la monoterapia con Tamsulosina en el tratamiento de la HPB durante un ciclo de tratamiento de al menos 1 año. Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios mediante MEDLINE (desde 1992 hasta el 2018), EMBASE (desde 1995 hasta el 2018) y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados.3
El análisis demostró que la terapia de combinación tuvo una mayor disminución que la monoterapia en aspectos de datos sobre la puntuación IPSS, volumen prostático (VP), volumen de la zona de transición (VZT) y volumen residual postmiccional (VRPM). Tres estudios controlados aleatorizados que contienen datos sobre Qmáx mostraron una mejora notable en la terapia de combinación en relación con el grupo de Tamsulosina. En general, los resultados sugirieron que la terapia combinada de Tamsulosina más Dutasterida fue más efectiva que la monoterapia con Tamsulosina en pacientes que buscan una mejoría de los síntomas.3
En cuanto a la seguridad, los eventos adversos como disfunción eréctil, trastorno de la eyaculación, eyaculación retrógrada, disminución de la libido y pérdida de la libido mostraron una incidencia más alta en el grupo de combinación el grupo de Tamsulosina con la excepción de mareos. Estos resultados sugieren al médico especialista que debe explicar a los pacientes los posibles efectos secundarios de la combinación a largo plazo del tratamiento con Tamsulosina más Dutasterida antes de adoptar este tratamiento.3
Los datos disponibles hasta los momentos sugieren que la terapia combinada puede ser más beneficiosa en el tratamiento de la HPB y los STUI asociados que la monoterapia.1
Referencias:
1. Greco KA, McVary KT. The role of combination medical therapy in benign prostatic hyperplasia. Int J Impot Res. 2008 Dec;20 Suppl 3:S33-43. doi: 10.1038/ijir.2008.51. PMID: 19002123.
2. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damião R, Major-Walker K, Nandy I, Morrill BB, Gagnier RP, Montorsi F; CombAT Study Group. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol. 2010 Jan;57(1):123-31. doi: 10.1016/j.eururo.2009.09.035. Epub 2009 Sep 19. Erratum in: Eur Urol. 2010 Nov;58(5):801. PMID: 19825505.
3. Zhou Z, Cui Y, Wu J, Ding R, Cai T, Gao Z. Meta-analysis of the efficacy and safety of combination of tamsulosin plus dutasteride compared with tamsulosin monotherapy in treating benign prostatic hyperplasia. BMC Urol. 2019 Mar 11;19(1):17. doi: 10.1186/s12894-019-0446-8. PMID: 30871552; PMCID: PMC6419503.
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